آنچه باید در مورد Rx بدانید و بهروزرسانیهای DHCS
رتبهبندیهای ستارهای به تضمین بهترین مزایا برای اعضا کمک میکند
از اول ژانویه ۲۰۲۶، اعضای اتحادیه که واجد شرایط دریافت هر دو طرح Medi-Cal و Medicare هستند، میتوانند در طرح TotalCare (HMO D-SNP) اتحادیه ثبت نام کنند که مزایای Medi-Cal و Medicare را در یک طرح واحد ترکیب میکند.
برنامه رتبهبندی ستارهای مراکز خدمات درمانی و پزشکی (CMS) برای موفقیت و درآمد TotalCare بسیار مهم است. در اینجا آنچه باید بدانید آورده شده است.
رتبهبندیهای ستارهای چیست؟
رتبهبندی ستارهها به ذینفعان مدیکر کمک کنید تا کیفیت طرحهای درمانی و دارویی مدیکر را در منطقه تحت پوشش خود مقایسه کنند.
رتبهبندیها از ۱ تا ۵ ستاره متغیر است که ۵ ستاره نشاندهنده بالاترین کیفیت است. امتیازها بر اساس بیش از ۴۰ معیار و با استفاده از دادههای منابع مختلف مانند معیارهای HEDIS، نظرسنجیهای اعضا و معیارهای دارویی و عملیاتی محاسبه میشوند.
چرا رتبهبندی ستارهها مهم است؟
CMS طرحهایی با ۴ ستاره یا بیشتر به همراه پرداختهای پاداش ارائه میدهد. این وجوه میتوانند برای موارد زیر استفاده شوند:
- کاهش هزینهها برای اعضا.
- به تأمین مالی مزایای تکمیلی که به طور سنتی تحت پوشش مدیکر نیستند، کمک کنید.
چگونه ارائه دهندگان تأثیر می گذارند
مشارکت شما برای رتبهبندی ستارهای طرح ضروری است. در اینجا نحوه بهبود رتبهبندی ستارهای ما آورده شده است:
- خدمات پیشگیرانه را به طور دقیق و به موقع مستند کنید.
- از طریق برنامهریزی و پیگیری پیشگیرانه، شکافهای مراقبتی را پر کنید.
- از پایبندی به دارو، از جمله هماهنگسازی زمان مصرف مجدد و مشاوره در مورد عوارض جانبی، حمایت کنید.
- هماهنگی انتقال مراقبتها برای کاهش بستریهای مجدد.
- مراقبتهای پیشگیرانه، از جمله غربالگری سرطان روده بزرگ و سینه و واکسیناسیون را ترویج دهید.
- کدگذاری و دادهها را به طور دقیق ثبت کنید تا مشخصات سلامت عضو را منعکس کرده و از معیارهای HEDIS و رتبهبندی ستارهای پشتیبانی کند.
- اعضا را به مشارکت در ارزیابیهای سلامت، برنامههای مراقبتی و نظرسنجیهای رضایتسنجی تشویق کنید.
در صورت داشتن هرگونه سوال، لطفاً با نماینده خدمات ارائه دهنده خود تماس بگیرید.
تغییرات داروهای تجویز شده توسط پزشک برای اطلاعرسانی، از ۱ دسامبر ۲۰۲۵ لازمالاجرا است
اتحادیه تغییراتی در مزایای داروهای تجویز شده توسط پزشک ایجاد کرده است. میتوانید معیارهای مجوز قبلی (PA) را در وبسایت ما بیابید. سایت اینترنتی.
تغییرات به شرح زیر است:
| کد HCPCS | دارو | تغییر دادن | داروی ترجیحی |
| آگونیستهای GnRH | |||
| J9217 | لوپرولید استات (لوپرون دپو، الیگارد ۷.۵ میلیگرم) | نیازی به PA نیست | |
| J1950 | لوپرولید استات (لوپرون دپو ۳.۷۵ میلیگرم) | معیارهای اصلاحشده PA. | برای سرطان پروستات از کد HCPCS J9217 استفاده کنید. |
| جی۳۳۱۵ | تریپتورلین (ترلاستار) | معیارهای اصلاحشده PA. | |
| J9226 | ایمپلنت هیسترلین
(سوپرلین، لسآنجلس) |
||
| جی۳۳۱۶ | تریپتورلین XR (تریپتودور) | ||
| J9202 | گوسرلین استات (زولادکس) | معیارهای جدید PA. | |
| جی۱۹۵۱ | لوپرولید استات (فنسولوی) | ||
| J1954 | لوپرولید استات (لوترات ۷.۵ میلیگرم) | ||
| جی۱۹۵۲ | لوپرولید مزیلات (کامسیوی) | ||
| کدهای جدید HCPCS بیوسیمیلار | |||
| کیو۵۰۹۸ | اوستکینوماب-اس آر ال اف (ایمولدوسا) | معیارهای جدید PA.
|
اینفلیکسیماب (رمیکید، اینفلکترا، رنفلکسیس، آوسولا، زیمفنترا)
|
| کیو۵۰۹۹ | اوستکینوماب-استبا (استکیما) | ||
| کیو۵۱۰۰ | اوستکینوماب-کیافسیای (یسینتک) | ||
| کیو۵۱۵۳ | افلیبرسپت-یزی (اوپویز) | معیارهای جدید PA. | بواسیزوماب (آواستین) و رانیبیزوماب (لوسنتیس) |
| کیو۵۱۵۵ | افلیبرسپت-جیبیویاف (یسافیلی) | ||
| کیو۵۱۵۴ | اومالیزوماب-ایگک (اوملیکلو) | معیارهای جدید PA. | |
| کیو۵۱۵۶ | توسیلیزومب-آنو (آوتوزما) | معیارهای جدید PA. | داروهای ضد DMARD (متوترکسات، هیدروکسی کلروکین، لفلونوماید یا سولفاسالازین) |
| کیو۵۱۵۷ | دنوزوماب-بیاموو (استوبکلو/اوسنولت) | معیارهای جدید PA. | زولدرونیک اسید |
| کیو۵۱۵۸ | دنوزوماب-Bnht (بومینترا/کانکسنس) | ||
| کیو۵۱۳۶ | دنوزوماب-بیبیدیزد (جوبونتی/ویوست) | ||
اتحادیه، سیاستهای داروخانهای زیر را بهروزرسانی کرده است.
- ۴۰۳-۱۱۰۱ مدیریت عملیات داروخانه.
- پیوست الف: رویههای پورتال Medi-Cal Rx MCP.
- پیوست B مدیریت کاربر تعیینشدهی Medi-Cal Rx.
- ۴۰۳-۱۱۵۰ خدمات داروساز.
برای درخواست نسخه، لطفاً با بخش داروخانه آلیانس به شماره 831-430-5507 تماس بگیرید.
بهروزرسانیهای All Plan Letter (APL) را مرور کنید
وزارت بهداشت و درمان بهروزرسانی کرد DHCS APL 25-012.
دانستن این تغییرات مهم است، زیرا ممکن است بر نحوه ارائه خدمات شما تأثیر بگذارد.
برای اطلاعات بیشتر در مورد این APL و سایر موارد، می توانید به ما مراجعه کنید صفحه وب All Plan Letters. همچنین میتوانید سیاستها و رویههای مرتبط با اتحاد را در [لینک] بیابید. کتابچه راهنمای Alliance Provider.
