صفحه اصلی > برای ارائه دهندگان > مدیریت مراقبت > خدمات داروسازی > داروهای تجویز شده توسط پزشک (برای Medi-Cal و IHSS)

داروهای تجویز شده توسط پزشک (برای Medi-Cal و IHSS)

رویه‌های مدیریت سود دارویی برای داروهای تجویز شده توسط پزشک/تاسیسات (PADs) که به‌عنوان یک ادعای پزشکی صورت‌حساب می‌شوند در خط مشی 403-1104 - مأموریت، ترکیب و وظایف کمیته داروسازی و درمانی و خط‌مشی 403-1141 - داروهای تجویز شده توسط پزشک/مرکز نیاز به مجوز قبلی. کمیته داروسازی و درمانی اتحاد (P&T) هر سه ماه یکبار برای بررسی و به‌روزرسانی فهرست داروهای تجویز شده توسط پزشک، معیارهای بالینی، محدودیت‌ها و سایر روش‌های مدیریت مزایای دارویی اتحاد تشکیل جلسه می‌دهد.

برخی از داروهای تجویز شده توسط پزشک/مرکز (PADs) که به عنوان یک ادعای پزشکی ممکن است به مجوز قبلی (PA) توسط اتحاد نیاز داشته باشد.

همه را گسترش دهید

معیارها و سیاست های مجوز قبلی

معیارهای مجوز قبلی (PA). بر اساس توصیه های کمیته داروسازی و درمانی است. اگر دارویی که توسط پزشک تجویز می‌شود و نیاز به مجوز قبلی دارد، معیارهای PA نداشته باشد، بر اساس سیاست‌های اتحاد و همچنین استانداردهای ملی به رسمیت شناخته شده، از نظر ضرورت پزشکی بررسی می‌شود.

استثنائات PADهایی که در فهرست داروهای تجویز شده توسط پزشک نیستند، محدودیت‌ها را رعایت نمی‌کنند یا از حد مجاز فراتر می‌روند، نیاز به مجوز قبلی دارند و از نظر ضرورت پزشکی بررسی خواهند شد. برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند بررسی مجوز برای PAD ها، لطفاً به خط مشی مراجعه کنید 403-1141 - داروهای تجویز شده توسط پزشک/مکانات که نیاز به مجوز قبلی دارند.

بیوسیملار

اتحاد استفاده از بیوسیمیلار را بر همتای بیولوژیکی مارک دار خود ترجیح می دهد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سیاست مراجعه کنید 403-1142 - بیوسیملارها.

سیناگیس

برای ارائه دهندگانی که می خواهند Synagis را در دفتر خود مدیریت کنند، فرم بیانیه ضرورت پزشکی Synagis باید همراه با درخواست مجوز قبلی ارائه شود. اتحاد، Synagis را برای اعضایی که شرایط استفاده فهرست شده در خط‌مشی را رعایت می‌کنند، پوشش می‌دهد 403-1120 - Synagis.

داروهای تجویز شده توسط پزشک برای هزینه خدمات پزشکی

برای اعضای Medi-Cal، اتحاد داروهای مورد استفاده برای درمان اچ‌آی‌وی/ایدز/هپاتیت B، سم‌زدایی و وابستگی به الکل و هروئین، اختلالات فاکتورهای انعقادی و داروهای ضد روان‌پریشی فهرست‌شده در فهرست «داروهای سرکوب‌شده/بدون سر» در فهرست را پوشش نمی‌دهد. MCP: بخش سیستم بهداشت سازمان‌یافته شهرستان (COHS) در بخش 1 کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal. این داروهای حک شده یا بدون سر باید به Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal پرداخت شود. برای اطلاعات بیشتر، به بخش صورتحساب و بازپرداخت.

ارائه درخواست های مجوز برای داروهای تجویز شده توسط پزشک

درخواست‌های مجوز برای داروهای تجویز شده توسط پزشک به‌عنوان یک صورت‌حساب ادعای پزشکی ممکن است از طریق روش های ذکر شده در زیر به اتحاد ارسال شود. ارسال درخواست های PA از طریق پورتال اتحاد. در صورت ارسال فکس یا پست، درخواست‌های مجوز قبلی باید در این آدرس ارسال شوند فرم درخواست مجوز قبلی داروی تجویزی. درخواست های ارسال شده در سایر فرم ها باطل می شوند.

درخواست‌های مجوز برای داروهای تجویز شده توسط پزشک که به عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب می‌شوند از طریق:

پورتال ارائه دهنده اتحاد (ارجح).
فکس: 831-430-5851.
نامه ایالات متحده (ایالات متحده):
اتحاد مرکزی کالیفرنیا برای سلامت
بخش خدمات بهداشتی – داروسازی
صندوق پستی 660012
Scotts Valley, CA 95067-0012

اگر در مورد درخواست‌های فوری مجوز قبلی سؤالی دارید، لطفاً با بخش داروسازی Alliance به شماره 831-430-5507 یا 800-700-3874، داخلی تماس بگیرید. 5507. ساعات کاری دوشنبه تا جمعه، 8 صبح تا 5 بعد از ظهر، به استثنای روزهای تعطیل است.

برای تکمیل درخواست مجوز قبلی، الفll از اطلاعات زیر باید ارائه شود:

نام عضو، شماره شناسه و DOB.
درخواست نام ارائه دهنده و اطلاعات تماس.
شرح دارو یا کالای درخواستی در صورت درخواست پزشک یا داروی تحت درمان، باید کد سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی (HCPCS) را وارد کنید.
نام تجویز کننده، NPI، آدرس، شماره تلفن و شماره فکس.
نام ارائه دهنده خدمات، NPI، آدرس، شماره تلفن و شماره فکس (در صورتی که با تجویز کننده متفاوت باشد).
تشخیص (یا کد ICD) که دقیقاً نشانه دارو را توصیف می کند. لطفاً همه تشخیص‌های مربوط به پزشکی را برای اهداف بازبینی درج کنید.
مقدار درخواستی به ازای هر دولت یا در هر تاریخ خدمات (DOS).
تعداد مدیریت یا DOS درخواستی.
دستورالعمل برای استفاده.
مدت زمان مورد انتظار درمان
مستندات اطلاعات بالینی مناسب که از ضرورت پزشکی دارو یا مورد درخواستی حمایت می کند، از جمله:
- سایر داروها یا روش های درمانی برای این نشانه که قبلاً آزمایش شده و ناموفق بوده است. لطفاً نتایج را درج کنید.
- چرا نمی توان از جایگزین های ترجیحی استفاده کرد.
- هر گونه اطلاعات اضافی برای حمایت از تشخیص و توجیه پزشکی، مانند نتایج آزمایشگاهی و مشاوره تخصصی.

فرم های ناقص و/یا ناخوانا ممکن است رد یا باطل شوند.

برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند بررسی مجوز، لطفاً به خط‌مشی مراجعه کنید 403-1103 - فرآیند بررسی درخواست مجوز داروخانه.

فرم درخواست مجوز قبلی و سایر فرم ها

در موارد زیر، فرم های مخصوص یک کلاس درمانی یا دارویی را با فرم های PA یا TAR بالا یا پورتال اتحاد ارسال. ارسال این اطلاعات اضافی، روند بررسی را سریعتر و کارآمدتر می کند.

درخواست اطلاعات مجوز قبلی برای داروهای تزریقی: از این فرم برای شیمی درمانی، درخواست های کد J HCPCS و سایر درخواست های دارویی IV که توسط پزشک/بیمارستان انجام می شود استفاده کنید.
بیانیه ضرورت پزشکی Synagis: اگر قرار است Synagis در بیمارستان/دفتر ارائه دهنده تجویز شود، از این استفاده کنید. اتحاد، Synagis را برای اعضایی که شرایط استفاده فهرست شده در خط‌مشی را رعایت می‌کنند، پوشش می‌دهد 403-1120 - Synagis.

تداوم مراقبت برای اعضای جدید

اگر اعضای جدید در زمان ثبت نام در طرح تحت درمان با دارو قرار می گیرند، اتحاد با ارائه دهندگان اتحاد کار خواهد کرد تا اطمینان حاصل شود که اعضا تداوم مراقبت را با خدمات دارویی خود دریافت می کنند.

برای اطلاعات بیشتر در مورد تداوم مراقبت برای اعضای جدید، لطفاً به سیاست مراجعه کنید 403-1114 - مراقبت مداوم از داروخانه برای اعضای جدید.

صورتحساب و بازپرداخت

صورت‌حساب و بازپرداخت داروهایی که به Fee-For-Service Medi-Cal اختصاص داده شده است

برای اعضای Medi-Cal، اتحاد داروهای مورد استفاده برای درمان اچ‌آی‌وی/ایدز/هپاتیت B، سم‌زدایی و وابستگی به الکل و هروئین، اختلال فاکتورهای لخته‌کننده و داروهای ضد روان‌پریشی فهرست‌شده در فهرست «داروهای سرکوب‌شده/بدون سر» را پوشش نمی‌دهد. MCP: بخش سیستم بهداشت سازمان‌یافته شهرستان (COHS) در بخش 1 کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal. این داروهای حک شده یا بدون سر باید به Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal پرداخت شود. رویه های بازپرداخت هزینه خدمات برای داروهای حک شده را می توان در راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal.