Лекарственные препараты, назначаемые врачом (для Medi-Cal и IHSS)

Критерии предварительного разрешения (PA) основаны на рекомендациях Комитета по фармации и терапии. Если назначенный врачом препарат, требующий предварительного разрешения, не имеет критериев PA, он будет рассмотрен на предмет медицинской необходимости на основе политик Альянса, а также общепризнанных национальных стандартов.

Исключения для PAD, которые не входят в список лекарств, назначаемых врачом, не соответствуют ограничениям или превышают лимиты, потребуют предварительного разрешения и будут рассмотрены на предмет медицинской необходимости. Для получения дополнительной информации о процессе рассмотрения разрешения для PAD см. Политику 403-1141 – Лекарственные препараты, вводимые врачом/в учреждении, требующие предварительного разрешения.

Биоаналог

Альянс предпочитает использование биосимиляров, а не фирменных биологических аналогов. Для получения дополнительной информации см. Политику. 403-1142 - Биоаналоги.

Синагис

Для провайдеров, желающих администрировать Synagis в своем офисе, Форма заявления Synagis о медицинской необходимости должны быть представлены вместе с запросом на предварительное разрешение. Альянс будет покрывать Synagis для участников, которые соответствуют Условиям использования, перечисленным в Политике. 403-1120 – Синагис.

Для участников Medi-Cal Альянс не покрывает расходы на препараты, используемые для лечения ВИЧ/СПИДа/гепатита В, детоксикации и зависимости от алкоголя и героина, нарушений свертываемости крови и антипсихотические препараты, перечисленные в разделе «Лекарственные препараты с фиксированной/нефиксированной страховкой» в MCP: раздел Организованной системы здравоохранения округа (COHS) в Части 1 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal. Счета за эти выделенные или неподушевые лекарства должны выставляться в счет по программе Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal. Для получения дополнительной информации см. Раздел «Выставление счетов и возмещение».

Запросы на авторизацию лекарств, назначаемых врачом, которые оплачиваются как медицинская претензия могут быть отправлены в Альянс способами, перечисленными ниже. Подача запросов на PA предпочтительна через Портал Альянса. При отправке по факсу или почте запросы на предварительное разрешение должны быть отправлены на Форма запроса на предварительное разрешение на получение рецептурного препарата. Запросы, поданные в других формах, будут аннулированы.

Подавайте запросы на авторизацию лекарств, назначаемых врачом, и счета за которые выставлены как медицинское требование, через:

• Портал поставщиков альянса (предпочтительно).
• Факс: 831-430-5851.
• Почта США (США):
  Альянс Центральной Калифорнии за здоровье
  Департамент здравоохранения – Аптека
  Почтовый ящик 660012
  Скоттс-Вэлли, Калифорния 95067-0012

Если у вас есть вопросы по поводу срочных запросов на предварительное разрешение, позвоните в аптеку Alliance по телефону 831-430-5507 или 800-700-3874, доб. 5507. График работы: понедельник-пятница с 8:00 до 17:00, кроме праздников.

Чтобы выполнить запрос на предварительную авторизацию,я буду необходимо предоставить следующую информацию:

• Имя участника, идентификационный номер и дата рождения.
• Запрашивается имя и контактная информация поставщика.
• Описание запрошенного препарата или предмета. Вы должны указать код системы кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS), если запрашивается лекарство, назначаемое врачом или учреждением.
• Имя лица, назначающего препарат, NPI, адрес, номер телефона и номер факса.
• Название поставщика услуг, NPI, адрес, номер телефона и номер факса (если он отличается от номера, назначающего препарат).
• Диагноз (или код МКБ), наиболее точно описывающий показание к назначению лекарства. Пожалуйста, укажите все медицинские диагнозы для целей обзора.
• Количество, запрашиваемое на одну администрацию или на дату обслуживания (DOS).
• Количество запрошенных администраций или DOS.
• Инструкция по применению.
• Ожидаемая продолжительность терапии.
• Документирование соответствующей клинической информации, подтверждающей медицинскую необходимость запрошенного лекарственного средства или предмета, включая:
  • Другие препараты или методы лечения по этому показанию, которые уже были опробованы и не дали результата. Пожалуйста, укажите, каковы были результаты.
  • Почему нельзя использовать предпочтительные альтернативы.
  • Любая дополнительная информация для подтверждения диагноза и медицинского обоснования, такая как результаты лабораторных исследований и консультации специалистов.

Неполные и/или неразборчивые формы могут быть отклонены или аннулированы.

Дополнительную информацию о процессе проверки авторизации см. в разделе Политика. 403-1103 – Процесс рассмотрения запроса на авторизацию аптеки.

• Форма запроса на предварительное разрешение на получение рецептурного препарата.
• Форма запроса на разрешение на лечение (TAR) (только PAD).

В следующих случаях включите формы, специфичные для терапевтического класса или препарата, в вышеуказанные формы PA или TAR или Портал Альянса подчинение. Предоставление этой дополнительной информации делает процесс проверки более быстрым и эффективным.

• Запрос информации о предварительном разрешении на инъекционные препараты: используйте эту форму для запросов на химиотерапию, запросов J-кода HCPCS и других запросов на внутривенные лекарства, назначенные врачом/больницей.
• Заявление Synagis о медицинской необходимости: Используйте это, если Синагис будет вводиться в больнице/кабинете поставщика услуг. Альянс будет покрывать Synagis для участников, которые соответствуют Условиям использования, перечисленным в Политике. 403-1120 – Синагис.

Если новые участники проходят лечение лекарственным препаратом на момент их регистрации в плане, Альянс будет работать с поставщиками услуг Альянса, чтобы гарантировать, что участники получают непрерывное лечение в рамках своих фармацевтических услуг.

Для получения дополнительной информации о непрерывности ухода за новыми участниками см. Политику. 403-1114 – Постоянное аптечное обслуживание новых участников.

Выставление счетов и возмещение расходов на лекарства, выделенные для программы Medi-Cal с оплатой за услуги

Для участников Medi-Cal Альянс не покрывает расходы на препараты, используемые для лечения ВИЧ/СПИДа/гепатита В, детоксикации и зависимости от алкоголя и героина, нарушений свертываемости крови и антипсихотические препараты, перечисленные в разделе «Лекарственные препараты с фиксированной/нефиксированной страховкой» в MCP: раздел Организованной системы здравоохранения округа (COHS) в Части 1 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal.. Счета за эти выделенные или неподушевые препараты должны выставляться в счет по программе Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal. Порядок возмещения платы за услуги за выделенные лекарства можно найти на сайте Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal.

Возмещение отходов лекарств

Информацию о выставлении счетов за отходы лекарств см. в разделе «Политика». 403-1146 – Возмещение расходов на отходы лекарств.

Аптечная программа Alliance 340B

Информацию о выставлении счетов за лекарства, приобретенные в рамках программы 340B, см. в разделе «Политика». 403-1145- Программа «Аптека 340B».