تأییدیه‌ها و مجوزهای مورد نیاز برای خدمات مراقبتی TotalCare (HMO D-SNP)

اگر به یک ارائه دهنده مراقبت‌های اولیه TotalCare (PCP) ارجاع داده شده‌اید، برای مراجعه به یک ارائه دهنده دیگر باید ارجاع دریافت کنید. برخی از خدمات نیازی به ارجاع ندارند، مانند مراقبت‌های اورژانسی یا فوری، واکسن‌های خاص و مراقبت‌های معمول برای زنان (مانند معاینات یا غربالگری‌ها). برای مشاهده لیست کامل و کسب اطلاعات بیشتر، شواهد پوشش خود را بررسی کنید. (دفترچه راهنمای اعضا).

اگر پزشک عمومی شما فکر کند که باید به ارائه‌دهنده دیگری مراجعه کنید، فرم مشاوره ارجاع را پر خواهد کرد. پزشک عمومی شما یک نسخه از آن را برای ارائه‌دهنده دیگر و TotalCare ارسال خواهد کرد. این فرم به آنها اطلاع می‌دهد که پزشک عمومی شما و TotalCare ویزیت را تأیید کرده‌اند. ما برای پرداخت هزینه از ارائه‌دهنده دیگر به معرفی‌نامه نیاز داریم.

TotalCare باید قبل از دریافت برخی خدمات، رویه‌ها، داروها و تجهیزات، آنها را تأیید کند. به این کار مجوز قبلی می‌گویند. معمولاً ارائه‌دهنده‌ای که خدمات را به شما ارائه می‌دهد، درخواستی برای مجوز قبلی برای ما ارسال می‌کند. آنها توضیح می‌دهند که شما به چه چیزی نیاز دارید و چرا. TotalCare درخواست و هرگونه سوابق پزشکی ارسال شده توسط ارائه‌دهنده را بررسی می‌کند. اگر خدمات، رویه‌ها، داروها یا تجهیزات از نظر پزشکی ضروری و جزو مزایای تحت پوشش باشد، ما درخواست را تأیید خواهیم کرد. ما به شما و ارائه‌دهنده شما اطلاع خواهیم داد و سپس می‌توانید خدمات را دریافت کنید. برای اطلاعات بیشتر در مورد مجوز قبلی، سایر قوانین بررسی و اینکه در صورت دریافت صورتحساب از ارائه‌دهنده چه باید بکنید، به بخش «مجوز قبلی» مراجعه کنید. کتابچه راهنمای اعضا.

اگر درخواستی را تأیید نکنیم، به شما و ارائه‌دهنده خدمات اطلاع خواهیم داد. اگر با تصمیم ما موافق نیستید، می‌توانید درخواست تجدیدنظر دهید.

اگر خدمات فوری نباشد، ظرف 7 روز تقویمی پس از دریافت درخواست، تصمیم گیری خواهیم کرد.

اگر پزشک یا ارائه دهنده خدمات درمانی شما به ما بگوید که انتظار می‌تواند به سلامت شما آسیب برساند، ما ظرف 72 ساعت تصمیم خواهیم گرفت.

پزشک شما در مورد تصمیم ما به شما اطلاع می‌دهد. گاهی اوقات، ممکن است با شما تماس بگیریم. در صورت رد خدمات، ظرف دو روز کاری از تاریخ تصمیم، اطلاعیه رد پوشش پزشکی را از طریق پست برای شما ارسال خواهیم کرد. این نامه توضیح می‌دهد که چرا خدمات به طور کامل یا جزئی رد شده است و در صورت عدم موافقت چه کاری می‌توانید انجام دهید. هنگامی که درخواست مجوز همزمان با دریافت خدمات توسط شما بررسی می‌شود (این "بررسی همزمان" نامیده می‌شود)، یک نسخه از آن برای ارائه دهنده خدمات ارسال می‌شود. ما اطمینان حاصل خواهیم کرد که مراقبت‌های لازم تغییر نکرده یا متوقف نشوند تا زمانی که پزشک شما یک طرح مراقبتی متناسب با نیازهای پزشکی شما ایجاد کند.

برای اطلاعات بیشتر، لطفا به کتابچه راهنمای اعضا یا با ارائه دهنده خود صحبت کنید.

اگر ارائه دهنده خدمات درمانی شما نتوانسته قبل از ارائه خدمات به شما، مجوز قبلی دریافت کند، 30 روز پس از ارائه خدمات فرصت دارد تا درخواستی را برای ما ارسال کند. ما آن را بررسی خواهیم کرد و تصمیم خواهیم گرفت که آیا می‌توانیم آن را تأیید کنیم یا خیر. برخی از جراحی‌ها نیاز به تأیید قبلی دارند، اما در برخی موارد، که پزشک شما نتوانسته درخواست مجوز قبلی را قبل از جراحی شما ارسال کند، می‌تواند آن را پس از جراحی شما ارسال کند و ما آن را بررسی خواهیم کرد.

اگر خدماتی را دریافت کرده‌اید و در زمان ارائه خدمات واجد شرایط دریافت مزایا نبودید، اما اکنون برای آن تاریخ تحت پوشش هستید، ارائه دهنده شما باید درخواست را ظرف 60 روز از تاریخ تأیید واجد شرایط بودن برای ما ارسال کند.

در صورت تایید، تغییر یا رد درخواست ظرف 30 روز به شما و پزشکتان اطلاع خواهیم داد.

شما نامه‌ای حاوی تصمیم ما دریافت خواهید کرد. اگر درخواست را رد کنیم، برای شما و پزشکتان نامه‌ای با عنوان «اطلاعیه اقدام» (NOA) ارسال خواهیم کرد. این نامه توضیح می‌دهد که چرا درخواست رد شده و در صورت عدم موافقت با تصمیم ما، چگونه می‌توانید درخواست تجدیدنظر بدهید.