مبانی مدیکر و D-SNP

مدیکر یک برنامه درمانی فدرال برای افراد ۶۵ سال به بالا است. برخی از افراد زیر ۶۵ سال که دارای معلولیت‌های خاصی هستند نیز می‌توانند آن را دریافت کنند. این برنامه چهار بخش دارد. بخش‌های اصلی A و B هستند که به آنها مدیکر اصلی گفته می‌شود. بخش‌های C و D طرح‌های اضافی از شرکت‌های بیمه خصوصی مانند TotalCare (HMO D-SNP) متعلق به شرکت Alliance هستند.

مدیکر اصلی

قسمت A به پرداخت هزینه‌های خدماتی مانند موارد زیر کمک می‌کند:

• مراقبت‌های بستری.
• مراقبت در مرکز پرستاری تخصصی (نه مراقبت طولانی مدت).
• مراقبت‌های بهداشتی در منزل (اگر بیشتر اوقات در خانه هستید).
• مراقبت‌های آسایشگاهی (برای افرادی که بیماری جدی و نزدیک به پایان عمر دارند).

قسمت ب به پرداخت هزینه‌ها کمک می‌کند:

• ویزیت دکتر
• آزمایش‌های آزمایشگاهی که خارج از بیمارستان انجام می‌شوند.
• خدمات سرپایی و جراحی.
• قرارهای بهداشتی پیشگیرانه.
• برخی تجهیزات پزشکی، مانند واکر یا کپسول اکسیژن.

گزینه‌های طرح اضافی

بخش ج همچنین Medicare Advantage نامیده می‌شود. این طرح‌ها پوشش بیمارستانی، پزشکی و معمولاً پوشش داروهای تجویزی بخش D را در یک طرح ترکیب می‌کنند. آن‌ها اغلب مزایای اضافی ارائه می‌دهند که Original Medicare پوشش نمی‌دهد.

بخش د به پرداخت هزینه‌های داروهای تجویزی کمک می‌کند. این طرح می‌تواند با طرح بخش C ترکیب شود یا به عنوان یک طرح جداگانه خریداری شود.

توتال کر (HMO D-SNP) نوع خاصی از طرح Medicare Advantage از Alliance است. این طرح شامل پوشش دارویی بخش D نیز می‌شود و بنابراین به عنوان طرح MA-PD شناخته می‌شود.

TotalCare از یک جنبه دیگر هم خاص است - طرحی است که مخصوصاً برای افرادی طراحی شده است که هم در Medicaid (Medi-Cal) و هم در Medicare ثبت نام کرده‌اند و به عنوان طرح نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه یا "D-SNP" شناخته می‌شود.

چه زمانی می‌توانم ثبت‌نام کنم؟

دوره ثبت نام اولیه شما (IEP) ۳ ماه قبل از ۶۵ سالگی شما شروع می‌شود. می‌توانید در طول آن مدت یا در طول ماه تولدتان ثبت نام کنید. بعد از ماه تولدتان، ۳ ماه برای ثبت نام فرصت خواهید داشت. این به شما در مجموع ۷ ماه فرصت ثبت نام می‌دهد.

دوره ثبت نام ویژه (SEP)

اگر اتفاقات خاصی در زندگی شما رخ دهد، می‌توانید در مواقع دیگر برای طرح Medicare Advantage یا Part D ثبت نام کنید. این موارد ممکن است شامل (اما نه محدود به) تغییر شغل، نقل مکان از منطقه تحت پوشش طرح شما، نقل مکان به خانه سالمندان یا خارج شدن از آن، یا واجد شرایط شدن برای Medicaid باشد. SEP همچنین برای افرادی که حداقل 24 ماه از معلولیت آنها گذشته است، اعمال می‌شود.

دوره ثبت نام سالانه - ۱۵ اکتبر تا ۷ دسامبر
این زمان هر ساله برای ثبت نام یا تغییر طرح Medicare Advantage یا Part D شماست. همچنین می‌توانید فقط به Original Medicare (بخش‌های A و B) تغییر دهید. پوشش جدید شما از اول ژانویه هر سال آغاز می‌شود.

دوره ثبت نام آزاد – ۱ ژانویه تا ۳۱ مارس
این یک زمان اضافی در هر سال است که می‌توانید یک تغییر در ثبت‌نام طرح Medicare Advantage فعلی خود ایجاد کنید. می‌توانید یکی از موارد زیر را انجام دهید:

• به یک طرح Medicare Advantage دیگر تغییر دهید.
• طرح Medicare Advantage خود را لغو کنید و به طرح Original Medicare only برگردید. اگر این کار را انجام دهید و به پوشش داروهای تجویزی نیاز داشته باشید، تا 31 مارس فرصت دارید تا یک طرح Medicare Part D (داروهای تجویزی) اضافه کنید.

برای اطلاعات بیشتر در مورد مدیکر، می‌توانید کتابچه راهنمای مدیکر و شما را مطالعه کنید. اگر نسخه‌ای از این کتابچه را ندارید، می‌توانید به صورت آنلاین در وب‌سایت مدیکر به آن دسترسی پیدا کنید (www.medicare.gov/medicare-and-you) یا با تماس با شماره 800-MEDICARE (800-633-4227)، 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته، یک نسخه از آن را درخواست کنید. کاربران TTY باید با شماره 877-486-2048 تماس بگیرند.

طرح‌های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه (D-SNP) نوعی طرح Medicare Advantage برای افرادی است که واجد شرایط دریافت هر دو بیمه Medicare و Medicaid هستند. Medicare یک برنامه درمانی فدرال است که عمدتاً برای افراد ۶۵ سال به بالا در نظر گرفته شده است. Medicaid یک برنامه درمانی برای افراد کم درآمد است. برخی ایالت‌ها بر اساس قوانین ایالتی خود، افراد دیگری را نیز تحت پوشش قرار می‌دهند. D-SNPها مراقبت‌های بهداشتی شما را هماهنگ می‌کنند و اغلب شامل مزایای اضافی هستند که طرح‌های Medicare Advantage معمولی ندارند.

D-SNP های ثبت نام منحصراً همسو (EAE)
طرح TotalCare نوع خاصی از D-SNP است که D-SNP ثبت نام انحصاری (EAE) نامیده می‌شود. «ثبت نام انحصاری» به این معنی است که شما مزایای Medicare و Medicaid خود را از یک سازمان دریافت می‌کنید - در این مورد، Alliance.

به عنوان عضو TotalCare، شما یک طرح برای هر دو بیمه Medicare و Medi-Cal خواهید داشت. ارزش این نوع طرح شامل موارد زیر است:

• یک طرح که تمام مراقبت‌های شما را مدیریت می‌کند.
• مزایای اضافی فراتر از پوشش استاندارد Medicare و Medicaid.
• کارت شناسایی تک‌عضو و دفترچه راهنمای اعضا با جزئیات مربوط به هر دو برنامه.
• هماهنگی مراقبت و مدیریت پرونده از طریق یک هماهنگ‌کننده مراقبت که نقطه تماس اصلی شما است.
• ارتباط واضح‌تر برای شما و ارائه‌دهندگان خدمات شما.
• دسترسی به متخصصانی که هم مدیکر و هم مدیکید را قبول دارند.

هدف ما این است که دریافت مراقبت‌های مورد نیاز شما را آسان کنیم و به شما کمک کنیم تا سالم بمانید و بهترین احساس خود را داشته باشید.