Liberação de informações

Os provedores e parceiros comunitários podem usar este formulário para solicitar que a Aliança divulgue informações relacionadas a um membro da Aliança que sejam consideradas informações de saúde protegidas (PHI). O formulário está disponível em Inglês, Hmong e Espanhol.

Leia as instruções sobre como fazer download e preencher um formulário.

Abrir formulário de divulgação de informações