HEDIS

Bộ thông tin và dữ liệu hiệu quả chăm sóc sức khỏe (HEDIS) là một công cụ đo lường hiệu suất được phát triển và quản lý bởi Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (NCQA). Các chương trình sức khỏe trên khắp Hoa Kỳ sử dụng HEDIS để đo lường tính hiệu quả, tính sẵn có và trải nghiệm chăm sóc được quan sát trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS) yêu cầu Liên minh thực hiện kiểm toán tuân thủ hàng năm tuân thủ một tập hợp các biện pháp HEDIS, được gọi là Bộ trách nhiệm chăm sóc được quản lý (MCAS). Ngoài ra, MCAS còn bao gồm các thước đo hiệu suất do Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid phát triển.

Mục đích và thời gian kiểm toán

Các cuộc kiểm tra của DHCS HEDIS đánh giá mức độ hiệu quả của mạng lưới các nhà cung cấp của Alliance trong việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân của mình. Ngoài ra, việc kiểm tra còn yêu cầu các yếu tố dữ liệu chăm sóc sức khỏe cụ thể phải kiểm tra tính toàn vẹn, kiểm tra tính đầy đủ, tính minh bạch của báo cáo, kiểm tra tuân thủ và xác minh dịch vụ.

Giai đoạn kiểm tra diễn ra từ tháng 1 đến tháng 6 và đo lường dịch vụ chăm sóc đã được thực hiện trong năm dương lịch trước đó. Cuộc kiểm toán sử dụng thuật ngữ Năm đo lường (MY) để chỉ năm cung cấp dịch vụ. Ví dụ: cuộc kiểm toán năm 2022 của DHCS sẽ đánh giá kết quả tuân thủ từ năm dịch vụ 2021.

Thu thập dữ liệu

HEDIS có hai hình thức thu thập dữ liệu là Quản trị và Kết hợp. Thu thập dữ liệu hành chính là một quy trình hậu trường, tự động tổng hợp tất cả các dạng dữ liệu điện tử được Liên minh thu thập từ nhiều nguồn dữ liệu. Trong trường hợp không có sẵn dữ liệu hành chính, các phương pháp thu thập kết hợp được sử dụng để ghi lại sự tuân thủ từ hồ sơ y tế được yêu cầu từ nhà cung cấp.

Trong phạm vi kiểm toán, các nhà cung cấp phải tham gia nộp hồ sơ y tế để hỗ trợ việc thu thập kết hợp khi được Liên minh và nhà cung cấp truy xuất đối tác của Liên minh yêu cầu. Các nhà cung cấp phải gửi tài liệu được yêu cầu trong vòng năm ngày kể từ khi có bất kỳ yêu cầu nào được đưa ra.

Thông tin sức khỏe được bảo vệ

Theo Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp thông tin bảo hiểm y tế, việc thu thập dữ liệu cho HEDIS được cho phép và các yêu cầu của chương trình sức khỏe đối với hồ sơ y tế không cần có sự đồng ý hoặc ủy quyền bổ sung của bệnh nhân. PHI của các thành viên liên minh được lưu giữ theo tất cả các luật của tiểu bang và liên bang. Dữ liệu được báo cáo ở cấp độ tổng hợp mà không có số nhận dạng riêng lẻ.

Kết quả

Kết quả kiểm toán DHCS có sẵn vào mỗi mùa thu của năm báo cáo. Liên minh cũng đánh giá kết quả hàng năm ở cấp độ nhà cung cấp để đánh giá các lĩnh vực có thể thực hiện những cải tiến trên mạng lưới dịch vụ của mình. Từ đánh giá này, các giải thưởng HEDIS của Nhà cung cấp Liên minh được xác định hàng năm.