Pahayag ng Synagis ng Pangangailangan sa Medikal

Ang mga provider na gustong mangasiwa ng Synagis sa kanilang opisina ay kinakailangang magsumite ng Statement of Medical Necessity kasama ang paunang kahilingan sa awtorisasyon.

Nalalapat ang form na ito kung sinisingil ang Alliance bilang isang medikal na claim na may mga code ng HCPCS. Kung sinisingil ang Medi-Cal Rx, sumangguni sa www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.

I-click ang larawan sa ibaba upang buksan ang PDF file: