ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦਾ ਸਿਨੇਗਿਸ ਸਟੇਟਮੈਂਟ
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਆਪਣੇ ਦਫਤਰ ਵਿੱਚ ਸਿਨੇਗਿਸ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਪਹਿਲਾਂ ਤੋਂ ਅਧਿਕਾਰਤ ਬੇਨਤੀ ਦੇ ਨਾਲ ਮੈਡੀਕਲ ਲੋੜ ਦਾ ਸਟੇਟਮੈਂਟ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
ਇਹ ਫਾਰਮ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜੇਕਰ HCPCS ਕੋਡਾਂ ਨਾਲ ਅਲਾਇੰਸ ਨੂੰ ਡਾਕਟਰੀ ਦਾਅਵੇ ਵਜੋਂ ਬਿਲ ਕਰਨਾ। ਜੇਕਰ Medi-Cal Rx ਬਿਲਿੰਗ ਕਰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.
ਪੀਡੀਐਫ ਫਾਈਲ ਖੋਲ੍ਹਣ ਲਈ ਹੇਠਾਂ ਚਿੱਤਰ 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ:
ਫਾਰਮੇਸੀ ਵਿਭਾਗ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ
ਫ਼ੋਨ: 831-430-5507
ਫੈਕਸ: 831-430-5851
ਸੋਮਵਾਰ-ਸ਼ੁੱਕਰਵਾਰ, ਸਵੇਰੇ 8 ਵਜੇ ਤੋਂ ਸ਼ਾਮ 5 ਵਜੇ ਤੱਕ