ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV) می تواند باعث انواع بیماری های تنفسی در نوزادان و کودکان خردسال شود. این بیماری اغلب باعث بیماری شبیه سرماخوردگی می شود، اما همچنین می تواند باعث عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی مانند برونشیولیت و پنومونی شود. بحث کردیم چگونه برای افزایش موارد RSV آماده شویم در مقاله‌ای در آخرین ارائه‌دهنده دایجست، و اکنون در حال پیگیری برخی جزئیات در مورد پالیویزوماب هستیم.
Palivizumab (Synagis®) یک آنتی بادی مونوکلونال است که توسط آکادمی اطفال آمریکا (AAP) توصیه شده است. این دارو برای تجویز به نوزادان پرخطر و کودکان خردسال که احتمالاً از ایمونوپروفیلاکسی برای RSV سود می برند، بر اساس سن حاملگی و برخی شرایط زمینه ای توصیه می شود.
Palivizumab 15mg/kg به صورت عضلانی یکبار در ماه برای حداکثر پنج دوز از نوامبر تا مارس، ماههای اوج RSV تجویز می شود. Palivizumab برای درمان بیماری RSV موثر نیست.
معیارهای استفاده اتحاد فهرست شده در خط مشی 403-1120 از توصیه های فعلی AAP پیروی می کند. اتحاد، Synagis را برای اعضایی که شرایط استفاده را که در خط‌مشی مشخص شده است، پوشش می‌دهد.
لطفا توجه داشته باشید: اطلاعات در مورد nirsevimab (Beyfortus) و گنجاندن آن در برنامه واکسن برای کودکان (VFC) در تاریخ بعدی ارائه خواهد شد.
| تشخیص | |
| سن 0-12 ماه در شروع فصل RSV
☐ نوزاد متولد شده کمتر از 29 هفته، 0 روز بارداری در بدو تولد. ☐ نوزاد نارس مبتلا به بیماری مزمن ریوی (CLD) نارس به عنوان سن حاملگی کمتر از 32 هفته، 0 روز و نیاز به اکسیژن >21% برای حداقل 28 روز اول پس از تولد تعریف شده است. ☐ نوزاد مبتلا به بیماری مادرزادی قلبی از نظر همودینامیک قابل توجه (CHD) مانند نوزادان مبتلا به بیماری قلبی سیانوتیک که برای کنترل نارسایی احتقانی قلب دارو دریافت می کنند و نیاز به عمل جراحی قلب دارند و نوزادان مبتلا به فشار خون ریوی متوسط تا شدید. ☐ نوزاد مبتلا به نقایص سیانوتیک قلب در صورتی که توسط متخصص قلب و عروق نوزاد ضروری تشخیص داده شود. ☐ نوزادی که در فصل RSV تحت پیوند قلب قرار می گیرد. ☐ نوزاد مبتلا به بیماری عصبی عضلانی، بیماری تنفسی قابل توجه یا ناهنجاری مادرزادی که توانایی پاکسازی ترشحات راه هوایی فوقانی را به دلیل سرفه بی اثر مختل می کند. ☐ نوزادی که در طول فصل RSV شدیداً دچار نقص ایمنی است. ☐ نوزاد مبتلا به فیبروز کیستیک و شواهد بالینی بیماری مزمن ریوی نارس و/یا اختلال تغذیه. |
سن 12 - کمتر از 24 ماه در شروع فصل RSV
☐ نوزاد نارس مبتلا به بیماری مزمن ریوی (CLD) نارس، که در طول دوره 6 ماهه قبل از شروع فصل دوم RSV همچنان به اکسیژن مکمل، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک مزمن یا درمان دیورتیک نیاز داشت. ☐ کودکی که در فصل RSV تحت پیوند قلب قرار می گیرد. ☐ کودکی که در طول فصل RSV شدیداً دچار نقص ایمنی است. ☐ نوزاد مبتلا به فیبروز کیستیک و تظاهرات بیماری شدید ریوی یا وزن برای طول کمتر از 10هفتم صدک |
| دوز | |
| آیا دوز NICU/بیمارستانی برای بیمار تجویز شد؟ ☐ بله ☐ خیر
تاریخ مورد انتظار تزریق اول / بعدی ________________________________ Synagis 15mg/kg IM هر ماه از نوامبر تا مارس (دوز بر اساس وزن فعلی): _____ |
|
مجوز اتحاد برای Synagis به عنوان یک ادعای پزشکی ثبت شد
برای ارائه‌دهندگانی که می‌خواهند با استفاده از کد HCPCS یا «خرید و قبض» Alliance را به‌عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب کنند، لطفاً درخواست مجوز قبلی را از طریق Alliance ارسال کنید. پورتال ارائه دهنده یا از طریق فکس به 831-430-5851. آ فرم بیانیه ضرورت پزشکی Synagis لازم است همراه با درخواست مجوز قبلی ارائه شود.
مجوز Medi-Cal Rx برای Synagis به عنوان ادعای داروخانه صورت‌حساب می‌شود
نسخه هایی که در داروخانه پر می شوند به جای Alliance تحت پوشش Medi-Cal Rx قرار می گیرند. برای اطلاعات بیشتر در مورد صورت‌حساب و درخواست‌های مجوز قبلی، لطفاً به وب سایت Medi-Cal Rx.
از شما برای مراقبت از نوزادان جوان و در معرض خطر سپاسگزاریم. اگر در مورد توصیه های Synagis سؤالی دارید، لطفاً با بخش داروسازی Alliance به شماره 831-430-5507 تماس بگیرید.
