ارجاعات و مجوزها

ارائه دهندگان ED ممکن است بدون مجوز قبلی مستقیماً به متخصصان زیر برای درمان های ارجاع شده مراجعه کنند:

• جراحان ارتوپد: برای عارضه، رگ به رگ شدن و کشیدگی مستند یا مشکوک.
• جراحان عمومی: برای کوله سیستیت مزمن.
• چشم پزشکان: برای جداشدگی شبکیه اورژانسی. خراشیدگی قرنیه، سوختگی و اجسام خارجی باقی مانده؛ عفونت های حاد چشمی؛ و موارد اورژانسی گلوکوم
• مدیریت درد: برای رادیکولوپاتی حاد یا حاد مزمن کمری و/یا گردنی.

اتحاد خدمات مدیریت پرونده پیچیده را به اعضای مبتلا به بیماری های مزمن خاص، تشخیص های فاجعه بار و سایر مسائل پیچیده پزشکی ارائه می دهد. برای جزئیات کامل، نگاه کنید به صفحه موارد پیچیده.

خدمات هماهنگی مراقبت اتحاد به اعضایی کمک می کند که نیازهای پیچیده و غیر بالینی کمتری مانند تجهیزات پزشکی بادوام و حمل و نقل داشته باشند. را ببینید صفحه هماهنگی مراقبت برای یک لیست کامل

استفاده کنید فرم ارجاع مدیریت پرونده برای ارجاع یک عضو به خدمات Complex Care یا Care Coordination. می توانید فرم را به صورت آنلاین ارسال کنید یا آن را به اتحاد فکس کنید.

ارائه‌دهنده خدمات مسئول اخذ تأییدیه اتحاد قبل از ارائه برخی خدمات است.

برای درخواست مجوز، یک را تکمیل کنید فرم درخواست مجوز (AR). و ارسال آن از طریق:

• اتحاد پورتال ارائه دهنده.
• فکس به 831-430-5850.
• نامه به: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند عبارتند از، اما محدود به موارد زیر نیستند:

• درمان های آلرژی
• درمان پوست.
• خدمات بهداشتی خانه.
• ام آر آی و سی تی اسکن فهرست نشده.
• فیزیک، کار و گفتار درمانی.
• برخی از درمان های پا
• جراحی سرپایی غیر اورژانسی.
• همه ایمپلنت ها
• تمام بستری های غیر اورژانسی
• لوازم پزشکی و DME.
• کلیه درخواست ها برای ارجاع به ارائه دهندگان و تسهیلات خارج از منطقه، غیر قراردادی.
• ارجاع خدماتی که باید خارج از منطقه خدمات Alliance ارائه شود، برای همه اعضا به جز اعضای اداری Medi-Cal.
• درخواست های ارجاع برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
• درخواست برای مزایای نگهداری و حمل و نقل برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
• دارویی که در فرمول داروی اتحاد وجود ندارد یا از محدودیت روز، سن، مقدار یا هزینه مجاز برای هر فرمول بیشتر است. تغذیه درمانی پزشکی و محصولات تغذیه روده ای نیاز به مجوز قبلی مراجعه فرمایید خدمات داروسازی برای اطلاعات بیشتر در مورد ارسال درخواست های مجوز قبلی برای داروها.

برای جزئیات بیشتر، نگاه کنید به راهنمای ارائه دهنده و خط مشی فرآیند درخواست مجوز.

برنامه مدیریت بهره برداری اتحاد (UM) یک فرآیند جامع و یکپارچه را اجرا می کند که به طور فعال:

• ارزیابی و مدیریت استفاده از منابع مراقبت های بهداشتی ارائه شده به اعضای ما.
• فرصت های شناسایی شده برای بهبود را دنبال می کند.

برنامه UM تضمین می کند که:

• اعضا کمیت و کیفیت مناسب خدمات مراقبت های بهداشتی را دریافت می کنند.
• خدمات در زمان مناسب ارائه می شود.

برنامه UM دسترسی عادلانه به منابع مراقبت بهداشتی مناسب و مقرون به صرفه را برای همه اعضا تأیید می کند. برای اهداف مجوز، خدمات یا تجهیزات پزشکی درخواستی در صورتی تایید می‌شود که یک مزیت تحت پوشش باشد و از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده شود.

برنامه UM مکانیسم قابل اعتمادی را برای بررسی، نظارت، ارزیابی و رسیدگی به نگرانی‌های مربوط به استفاده و همچنین توصیه و اجرای مداخلات برای بهبود استفاده و تخصیص منابع فراهم می‌کند.

برای دستیابی به تصمیمات مناسب و استاندارد شده، برنامه UM درخواست ها را با استفاده از یک کاربرد منظم و منظم از معیارهای مدیریت بهره برداری پردازش می کند. تصمیمات مراقبت بالینی توسط تیم UM واجد شرایط و با تجربه اتحاد و با استفاده از دستورالعمل های مبتنی بر شواهد که توسط کمیته مدیریت استفاده اتحاد (UMC) تهیه و تأیید شده است، تعیین می شود. برای تعیین ضرورت های پزشکی، اتحاد از معیارهای ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهد در سلسله مراتب تصمیم گیری استفاده می کند.

رونوشت‌های خط‌مشی‌های مدیریت استفاده از اتحاد را می‌توانید در بخش سیاست‌های اتحاد زیر مشاهده کنید.

سلسله مراتب تصمیم گیری

1. دستورالعمل های ضروری پزشکی Medi-Cal (در صورت وجود).
2. دستورالعمل های مبتنی بر شواهد، مانند:
   • دستورالعمل های مراقبت از MCG
   • دستورالعمل های مدیکر (CMS).
3. عنوان 22 کدهای بخش مقررات کالیفرنیا معیارهای 5.
4. دستورالعمل ها، خط مشی ها و رویه های خدمات درمانی و داروسازی اتحاد
   تایید شده توسط UMC
5. اظهارات اجماع و استانداردهای رسمی شناخته شده ملی.
6. رهنمودهایی که توسط سایر برنامه های بهداشتی تهیه شده است.
7. نظر متخصص:
   • مشاوران بالینی که در کمیته های اتحاد خدمت می کنند.
   • بررسی پزشکی مستقل خارج از کشور
8. برای اعضای واجد شرایط WCM CCS:
   • از همه دستورالعمل‌های برنامه CCS فعلی و قابل اجرا، از جمله مقررات برنامه CCS، حروف شماره‌دار CCS و اطلاعیه‌های اطلاعاتی برنامه CCS در تدوین معیارهایی برای استفاده توسط افسر ارشد پزشکی طرح یا کارکنان مشابه و سایر کارکنان مدیریت مراقبت برای شرایط واجد شرایط CCS اعضا استفاده کنید.
   • در مواردی که دستورالعمل‌های بالینی CCS قابل اجرا وجود ندارد، از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد یا پروتکل‌های درمانی استفاده کنید که از نظر پزشکی با توجه به شرایط واجد شرایط CCS اعضا، مناسب هستند.
9. For IHSS only: Behavioral Health's Utilization Review criteria, also known as medical necessity criteria, is any criteria, standards, protocols, or guidelines used by healthcare service plans to approve, modify or deny an authorization request. The Alliance does not apply criteria or guideline review for the treatment of mental health and substance use disorders for the IHSS LOB, as we do not review or require authorization for such services, either prospectively, concurrently, or retrospectively. The Alliance sponsors a formal education program provided by the nonprofit clinical specialty association World Professional Association for Transgender Health (WPATH) to educate plan staff who conduct utilization review or make Medical Necessity determinations for transgender services. The Alliance provides these criteria and materials to providers and Alliance members at no cost. If you would like to request free copies of these materials, call the Alliance’s Member Services at 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 or 711). The Alliance conducts interrater reliability testing and run reports to achieve an interrater reliability pass rate of at least 90 percent. Interrater reliability testing measures the consistency in decision making by individuals authorized to determine whether services are Medically Necessary. See UM Policy 404-1101 – Utilization Management Program برای اطلاعات بیشتر.

سایر منابع تکمیلی

• توصیه های واکسن کمیته مشورتی برای شیوه های ایمن سازی (ACIP).
• خلاصه دستورالعمل های عمل بالینی آکادمی اطفال آمریکا
• معیارهای تناسب کالج آمریکایی رادیولوژی
• انجمن دیابت آمریکا
• مرکز کنترل بیماری (CDC) و پیشگیری
• تحقیقات پزشکی جان هاپکینز
• منابع بالینی کلینیک مایو
• شبکه ملی جامع سرطان: درباره دستورالعمل های عمل بالینی
• هیئت تخصصی پزشکی آمریکا (ABMS)
• موسسه ملی قلب و ریه و خون: خلاصه دستورالعمل های عمل بالینی ایالات متحده  
• گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده
• کتاب درسی ارتوپدی Wheeless
• UpToDate: پشتیبانی تصمیم گیری بالینی مبتنی بر شواهد
• موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE)
• مجله پزشکی نیوانگلند (NEJM)
• بیماری ها و شرایط: مرجع Medscape
• دیده بان ژورنال NEJM
• درباره MEDLINE و PubMed: راهنمای منابع
• مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)
• WPATH | World Professional Association for Transgender Health

نامه پزشکی یا نامه داروساز نیز ممکن است یک منبع تکمیلی باشد.

• 404-1101 ضمیمه A Utilization Management Program تأیید بررسی سند
• برنامه مدیریت بهره برداری 404-1101
• 404-1102 بررسی بستری
• 404-1103 حذف مو
• 404-1108 نظارت بر استفاده بیش از حد / کمتر از خدمات
• 404-1109 افشای فرآیند مدیریت بهره برداری به ارائه دهندگان، اعضا و عموم
• 404-1110 مسئولیت ها و وظایف کمیته مدیریت بهره برداری
• 404-1111 فرآیند ارزیابی مدیریت بهره برداری
• 404-1112 ضرورت پزشکی - تعریف و کاربرد شرط ضرورت پزشکی در درخواست های مجوز
• 404-1113 بررسی پزشکی مستقل خارجی
• 404-1114 پیوست A Matrix Continuity of Care Reqs
• 404-1114 تداوم مراقبت
• 404-1115 بیماری پایانی
• فرآیند درخواست مجوز 404-1201
• 404-1202 بعد از ساعت کاری در دسترس بودن پزشک طرح یا قرارداد
• 404-1203 درمان جراحی وریدهای واریسی
• 404-1204 لاپاراسکوپی کوله سیستکتومی فرآیند مجوز
• 404-1303 فرآیند درخواست مشاوره ارجاع
• 404-1305 غربالگری و ارجاع کودکان واجد شرایط پزشکی به برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)
• 404-1306 مجوزهای ارجاع تمدید شده (مستقر).
• 404-1307 پزشکی آراء دوم
• 404-1309 دسترسی اعضا به خدمات خود ارجاع شده
• 404-1310 پیوست الف الزامات ارجاع اعضا به تخصص P
• 404-1310 فرآیند مجوز برای ارجاع به خارج از منطقه و غیر قرارداد
• 404-1312 ارجاعات دائمی به متخصصان HIV/AIDS
• 404-1313 مسئولیت های ارائه دهنده مراقبت های اولیه از جمله مدیریت پرونده و ارتقای خانه پزشکی بیمار محور
• 404-1314 کودکان با نیازهای مراقبت بهداشتی ویژه (CSHCN)
• 404-1316 خدمات مداخله اولیه
• پروتکل رضایت استریلیزاسیون 404-1401
• ضوابط روز اداری 404-1520
• 404-1521 بیمارستان در جایی که ترخیص، مرگ یا انتقال در روز پذیرش اتفاق می‌افتد می‌ماند.
• 404-1523 اقامت در بیمارستان پس از زایمان
• 404-1524 مراقبت طولانی مدت برای اعضای Medi-Cal
• 404-1525 پیوست A Skilled Nursing Facility Levels of Care Matrix
• 404-1525 خط مشی برنامه پرستاری ماهر برای Medi-Cal
• 404-1526 ارائه پرستاران ماهر در بیمارستان یا تسهیلات پرستاری برای اعضای اتحادیه با اختلال شناختی
• 404-1527 مراقبت تسکینی
• 404-1528 مدیریت پرونده مجتمع بزرگسالان
• 404-1529 مزایای برنامه تحویل غذا پس از ترخیص
• 404-1530 مدیریت پرونده مجتمع کودکان
• 404-1601 ضمیمه ارائه دهندگان ماتریس مجوز DME
• مجوز 404-1601 تجهیزات پزشکی بادوام (DME).
• 404-1603 مجوزهای لوازم پزشکی
• 404-1605 دستورالعمل مجوز ویلچر
• 404-1609 پمپ های زخم درمانی با فشار منفی
• 404-1611 فرآیند بررسی مجوز واحد تحریک الکتریکی عصبی از راه پوست (TENS)
• فرآیند مجوز واحدهای BiPAP و CPAP 404-1612
• 404-1613 صندلی بالابر صندلی فرآیند بررسی مجوز مجوز
• مجوز دستگاه های نوسان دیوار با فرکانس بالا (جلیقه) 404-1614
• نبولایزر 404-1615
• 404-1617 رهنمودهای لوازم ارتز و پروتز پا
• لباس های فشرده 404-1618
• 404-1702 ارائه خدمات تنظیم خانواده به اعضا
• 404-1703 اعضای اتحاد با مزایای جانبازان
• 404-1704 پیوست یک گواهی پزشکی برای بیهوشی دندان
• 404-1704 پیوست_B_PA_TAR_سناریوهای بازپرداخت
• 404-1704 بیهوشی دندانی برای اعضای Alliance Medi-Cal
• 404-1705 خدمات دندانپزشکی برای اعضای Medi-Cal
• 404-1706 دستورالعمل های فیزیوتراپی
• 404-1707 خدمات طب سوزنی برای اعضای Medi-Cal
• 404-1708 خدمات کایروپراکتیک
• 404-1709 درمان برای خطوط کسب و کار ناکس کین
• 404-1710 درمان های کودکان برای دریافت کنندگان Medi-Cal
• مجوز مطالعه خواب 404-1711 (Polysomnopraphy/تست اختلال خواب)
• 404-1712 آموزش بیوفیدبک برای بی اختیاری ادرار
• 404-1713 الکترومیوگرافی، مطالعات هدایت عصبی
• 404-1714 ارزیابی فناوری
• 404-1715 آزمایش ژنتیک
• 404-1716 مطالعات تراکم فیبر عصبی اپیدرمی
• 404-1719 مراقبت های بهداشتی در خانه
• 404-1720 فاز دوم خدمات توانبخشی قلبی
• 404-1720 مزایای EPSDT پرستاری وظیفه خصوصی
• 404-1721 نظارت جنین قبل از زایمان
• 404-1723 فرآیند مجوز پیوند اعضای اصلی
• 404-1724 حمل و نقل بیمارستانی از دفتر PCP
• 404-1725 حمل و نقل غیر پزشکی
• 404-1726 حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی
• 404-1727 ارائه خدمات بهداشتی از راه دور به اعضای اتحاد
• 404-1728 محصولات و خدمات پیشگیری از بارداری
• 404-1729 خدمات توانبخشی ریوی
• 404-1730 تغذیه درمانی پزشکی
• 404-1731 درمان با کمک دارو
• 404-1732 نگهداری و حمل و نقل برای اعضای دارای واجد شرایط CCS
• 404-1733 کل تعویض مفصل
• 404-1734 ایمونوتراپی آلرژی
• 404-1734 پیوست A: چک لیست درخواست مجوز ایمونوتراپی
• 404-1735 مانیتورینگ وقایع خارجی خارجی طولانی مدت
• 404-1736 پایش مداوم گلوکز
• 404-1737 پانیکولکتومی و سایر لیپکتومی
• 404-1738 خدمات کارکنان بهداشت جامعه
• 404-1739 خدمات دولا
• 404-1743 مرکز مراقبت متوسط / خانه های معلولان توسعه ای
• 404-1744 سیاست کنترل سیستم ها
• 404-1745 سیاست حمایت از جامعه برای وعده های غذایی متناسب با پزشکی
• 404-1746 سیاست حمایت از جامعه برای سپرده های مسکن
• 404-1747 سیاست پشتیبانی جامعه برای خدمات ناوبری انتقال مسکن