صفحه اصلی > برای ارائه دهندگان > مدیریت مراقبت > منابع بالینی > ارجاعات و مجوزها

ارجاعات و مجوزها

را خط مشی فرآیند درخواست مشاوره ارجاع Alliance الزامات و روش های ارجاع یک عضو اتحاد به یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی اولیه تخصصی را پوشش می دهد.

در بیشتر موارد، ارائه دهنده ارجاع دهنده باید یک درخواست مشاوره ارجاعی را از طریق پورتال ارائه دهنده، به منظور مجوز ارجاع. برای جزئیات بیشتر به سند سیاست مراجعه کنید.

موارد خاص زیر نیازی به مجوز قبلی ندارند:

همه اعضا ممکن است بر اساس اعتقاد اعضا مبنی بر اینکه وضعیت اضطراری دارند، برای خدمات اضطراری خود به بخش اورژانس (ED) مراجعه کنند.
ارجاعات خاص ED به متخصصان (به زیر مراجعه کنید).

از 15 جولای 2024، مجوزها و ارجاع‌ها به پلتفرم Jiva منتقل شده‌اند. برای اطلاعات بیشتر، لطفا به ما مراجعه کنید صفحه سوالات متداول Jiva.

همه را گسترش دهید

ارجاعات اورژانس

ارائه دهندگان ED ممکن است بدون مجوز قبلی مستقیماً به متخصصان زیر برای درمان های ارجاع شده مراجعه کنند:

جراحان ارتوپد: برای عارضه، رگ به رگ شدن و کشیدگی مستند یا مشکوک.
جراحان عمومی: برای کوله سیستیت مزمن.
چشم پزشکان: برای جداشدگی شبکیه اورژانسی. خراشیدگی قرنیه، سوختگی و اجسام خارجی باقی مانده؛ عفونت های حاد چشمی؛ و موارد اورژانسی گلوکوم
مدیریت درد: برای رادیکولوپاتی حاد یا حاد مزمن کمری و/یا گردنی.

ارجاعات برای مدیریت پرونده پیچیده و هماهنگی مراقبت

اتحاد خدمات مدیریت پرونده پیچیده را به اعضای مبتلا به بیماری های مزمن خاص، تشخیص های فاجعه بار و سایر مسائل پیچیده پزشکی ارائه می دهد. برای جزئیات کامل، نگاه کنید به صفحه موارد پیچیده.

خدمات هماهنگی مراقبت اتحاد به اعضایی کمک می کند که نیازهای پیچیده و غیر بالینی کمتری مانند تجهیزات پزشکی بادوام و حمل و نقل داشته باشند. را ببینید صفحه هماهنگی مراقبت برای یک لیست کامل

استفاده کنید فرم ارجاع مدیریت پرونده برای ارجاع یک عضو به خدمات Complex Care یا Care Coordination. می توانید فرم را به صورت آنلاین ارسال کنید یا آن را به اتحاد فکس کنید.

مجوزهای قبلی

ارائه‌دهنده خدمات مسئول اخذ تأییدیه اتحاد قبل از ارائه برخی خدمات است.

برای درخواست مجوز، یک را تکمیل کنید فرم درخواست مجوز (AR). و ارسال آن از طریق:

اتحاد پورتال ارائه دهنده.
فکس به 831-430-5850.
نامه به: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند عبارتند از، اما محدود به موارد زیر نیستند:

درمان های آلرژی
درمان پوست.
خدمات بهداشتی خانه.
ام آر آی و سی تی اسکن فهرست نشده.
فیزیک، کار و گفتار درمانی.
برخی از درمان های پا
جراحی سرپایی غیر اورژانسی.
همه ایمپلنت ها
تمام بستری های غیر اورژانسی
لوازم پزشکی و DME.
کلیه درخواست ها برای ارجاع به ارائه دهندگان و تسهیلات خارج از منطقه، غیر قراردادی.
ارجاع خدماتی که باید خارج از منطقه خدمات Alliance ارائه شود، برای همه اعضا به جز اعضای اداری Medi-Cal.
درخواست های ارجاع برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
درخواست برای مزایای نگهداری و حمل و نقل برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
دارویی که در فرمول داروی اتحاد وجود ندارد یا از محدودیت روز، سن، مقدار یا هزینه مجاز برای هر فرمول فراتر می رود. مراجعه فرمایید خدمات داروسازی برای اطلاعات بیشتر در مورد ارسال درخواست های مجوز قبلی برای داروها.

برای جزئیات بیشتر، نگاه کنید به راهنمای ارائه دهنده و خط مشی فرآیند درخواست مجوز.

مدیریت بهره برداری

برنامه مدیریت بهره برداری اتحاد (UM) یک فرآیند جامع و یکپارچه را اجرا می کند که به طور فعال:

ارزیابی و مدیریت استفاده از منابع مراقبت های بهداشتی ارائه شده به اعضای ما.
فرصت های شناسایی شده برای بهبود را دنبال می کند.

برنامه UM تضمین می کند که:

اعضا کمیت و کیفیت مناسب خدمات مراقبت های بهداشتی را دریافت می کنند.
خدمات در زمان مناسب ارائه می شود.

برنامه UM دسترسی عادلانه به منابع مراقبت بهداشتی مناسب و مقرون به صرفه را برای همه اعضا تأیید می کند. برای اهداف مجوز، خدمات یا تجهیزات پزشکی درخواستی در صورتی تایید می‌شود که یک مزیت تحت پوشش باشد و از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده شود.

برنامه UM مکانیسم قابل اعتمادی را برای بررسی، نظارت، ارزیابی و رسیدگی به نگرانی‌های مربوط به استفاده و همچنین توصیه و اجرای مداخلات برای بهبود استفاده و تخصیص منابع فراهم می‌کند.

برای دستیابی به تصمیمات مناسب و استاندارد شده، برنامه UM درخواست ها را با استفاده از یک کاربرد منظم و منظم از معیارهای مدیریت بهره برداری پردازش می کند. تصمیمات مراقبت بالینی توسط تیم UM واجد شرایط و با تجربه اتحاد و با استفاده از دستورالعمل های مبتنی بر شواهد که توسط کمیته مدیریت استفاده اتحاد (UMC) تهیه و تأیید شده است، تعیین می شود. برای تعیین ضرورت های پزشکی، اتحاد از معیارهای ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهد در سلسله مراتب تصمیم گیری استفاده می کند.

رونوشت‌های خط‌مشی‌های مدیریت استفاده از اتحاد را می‌توانید در بخش سیاست‌های اتحاد زیر مشاهده کنید.

سلسله مراتب تصمیم گیری

دستورالعمل های ضروری پزشکی Medi-Cal (در صورت وجود).
دستورالعمل های مبتنی بر شواهد، مانند:
- دستورالعمل های مراقبت از MCG
- دستورالعمل های مدیکر (CMS).
عنوان 22 کدهای بخش مقررات کالیفرنیا معیارهای 5.
دستورالعمل ها، خط مشی ها و رویه های خدمات درمانی و داروسازی اتحاد
تایید شده توسط UMC
اظهارات اجماع و استانداردهای رسمی شناخته شده ملی.
رهنمودهایی که توسط سایر برنامه های بهداشتی تهیه شده است.
نظر متخصص:
- مشاوران بالینی که در کمیته های اتحاد خدمت می کنند.
- بررسی پزشکی مستقل خارج از کشور
برای اعضای واجد شرایط WCM CCS:
- از همه دستورالعمل‌های برنامه CCS فعلی و قابل اجرا، از جمله مقررات برنامه CCS، حروف شماره‌دار CCS و اطلاعیه‌های اطلاعاتی برنامه CCS در تدوین معیارهایی برای استفاده توسط افسر ارشد پزشکی طرح یا کارکنان مشابه و سایر کارکنان مدیریت مراقبت برای شرایط واجد شرایط CCS اعضا استفاده کنید.
- در مواردی که دستورالعمل‌های بالینی CCS قابل اجرا وجود ندارد، از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد یا پروتکل‌های درمانی استفاده کنید که از نظر پزشکی با توجه به شرایط واجد شرایط CCS اعضا، مناسب هستند.

معیارهای استفاده از اتحاد

سایر منابع تکمیلی

نامه پزشکی یا نامه داروساز نیز ممکن است یک منبع تکمیلی باشد.

سیاست های مدیریت استفاده از اتحاد

با خدمات ارائه دهنده تماس بگیرید

عمومی	831-430-5504
ادعاها سوالات صورتحساب، وضعیت ادعاها، اطلاعات کلی ادعاها	831-430-5503
مجوزها اطلاعات یا سوالات مجوز عمومی	831-430-5506
وضعیت مجوز بررسی وضعیت مجوزهای ارسال شده	831-430-5511
داروخانه مجوزها، اطلاعات عمومی داروخانه یا سوالات	831-430-5507