社区支持：环境可达性和适应性 (EAA) 会员推荐表
向 TotalCare 推荐环境可达性和适应性服务。
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社区支持：医疗定制膳食表
对于 TotalCare 医疗定制餐 (MTM) 和医疗支持食品 (MSF) 的推荐
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社区支持：会员住房推荐表
此表格适用于可能有资格获得免费社区支持以帮助解决住房问题的 TotalCare 会员。
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社区支持：会员个人护理和家政服务以及暂托服务转介表
如果您需要日常居家护理，TotalCare 会员可以填写此表格。
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D 部分承保范围确定表
请求确定医疗保险处方药覆盖范围
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D 部分型号重新确定申请表
请求重新确定医疗保险处方药拒付
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D 部分处方药索赔表
联邦医疗保险 D 部分处方药索赔表
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报告合规性、欺诈、浪费和滥用问题
TotalCare 会员可以填写此表格来报告潜在的合规性和欺诈、浪费和滥用问题。
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TotalCare（HMO D-SNP）代表任命
了解如何为您的 TotalCare HMO D-SNP 任命代表
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TotalCare (HMO D-SNP) 受保护健康信息 (PHI) 发布授权表
通过签署此表格，您授权加州中部健康联盟出于下述特定目的使用或披露您的受保护健康信息。
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TotalCare (HMO D-SNP) 选择或更改初级保健提供者
选择或更改您的 TotalCare (HMO D-SNP) 初级保健提供者
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TotalCare（HMO D-SNP）退出表格
已加入 Medicare 并希望加入 TotalCare (HMO D-SNP) 的人士的取消注册表格。
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TotalCare（HMO D-SNP）登记表
拥有医疗保险并希望加入 TotalCare（HMO D-SNP）的人的登记表。
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TotalCare (HMO D-SNP) 申诉和上诉可下载表格
跳至内容 查找医生 护士热线 提供商门户 联系我们 aA 辅助工具 灰度 AAA 搜索 搜索 健康计划 Medi-Cal Medi-Cal 是加州的医疗补助 (Medicaid) 计划，为加州居民提供免费或低价的健康保险。Alliance TotalCare (HMO D-SNP) Alliance TotalCare HMO D-SNP 是一种特殊的 Medicare Advantage 计划，适用于……
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TotalCare（HMO D-SNP）信息发布
了解如何发布有关您的 TotalCare HMO D-SNP 的信息
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TotalCare（HMO D-SNP）隐私请求
如果您想获得您的健康信息副本或限制您的信息与其他组织共享的方式，您可以提出隐私请求。
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TotalCare（HMO D-SNP）更换会员身份证
了解如何更换您的 TotalCare (HMO D-SNP) 会员 ID 卡
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TotalCare 保密通信申请表
使用此表格要求 TotalCare 将您的机密或敏感健康信息发送到不同的地址、电话号码或电子邮件。
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TotalCare 申诉表
TotalCare 将在五 (5) 个日历日内以书面形式确认收到您的投诉或申诉，并在三十 (30) 个日历日内以书面形式答复您的投诉或申诉。
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TotalCare 健康计划注册
TotalCare 会员可以使用此表格注册健康计划。请预留 10 个工作日处理您的申请。
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TotalCare 会员报销申请表
填写 TotalCare 会员报销申请表，申请承保服务的报销。如有任何疑问或需要帮助，请致电我们的会员服务部门：833-530-9015。
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TotalCare 记录访问请求表
请填写记录访问请求表以获取您的 TotalCare 医疗记录副本。
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TotalCare 更新联系信息
如果您的地址或电话号码有变更，您需要联系 TotalCare 和您所在县的 Medi-Cal 办公室来更新您的联系信息。请填写此表格，向 TotalCare 更新您的地址和/或电话号码。
