TotalCare（HMO D-SNP）代表任命

填写此表格即可指定代理人。您可以选择一位个人代理人代表您处理索赔、上诉、申诉或请求。此人将有权访问您的所有个人健康信息。如有任何疑问，请联系 TotalCare 会员服务部，电话： 833-530-9015（TTY：800-735-2929（拨打 711））.

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会员服务
格林希尔斯路1600号，101室
斯科茨谷，加利福尼亚州 95066-4981

或者发送电子邮件： [email protected]
或传真至：831-430-5856

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第 1 部分和第 2 部分的所有字段均为必填项，除非标记为可选。第 3 部分和第 4 部分（如适用）必须由代表填写。