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Resumo do incentivo baseado em cuidados (CBI)

O programa CBI da Central California Alliance for Health é composto por um conjunto de medidas para incentivar serviços de saúde preventivos e conectar membros do Medi-Cal com seus provedores de cuidados primários (PCPs).

O programa CBI consiste em incentivos de provedores que são pagos a sites de provedores contratados qualificados, incluindo clínica geral, pediatria e medicina interna. Os incentivos de provedores são divididos em:

Programático medidas que são pagas anualmente com base na taxa de desempenho de cada medida.
Taxa por serviço (FFS) medidas que são pagas trimestralmente quando um serviço específico é executado ou uma medida é alcançada.

A Aliança também oferece incentivos aos membros através do Programa de recompensas de saúde, que são pagos diretamente aos associados. Os membros são elegíveis para esses incentivos se estiverem inscritos no Medi-Cal por meio da Aliança. Informações adicionais sobre incentivos aos membros podem ser encontradas no site Página do Programa de Recompensas de Saúde.

Este resumo de incentivos fornece uma visão geral do programa CBI. Para obter mais informações sobre os pagamentos de incentivos do provedor, consulte o Referências de Medidas Programáticas do CBI e a Manual do Provedor de Aliança.

Para obter informações adicionais sobre o Programa CBI, consulte o ano do programa 2024 e 2025 Especificações Técnicas do CBI. Para perguntas gerais, entre em contato com seu Representante de Relações com Fornecedores ou ligue para Relações com Fornecedores em (800) 700-3874, ramal 5504.

Resumo das mudanças de 2025

Novas Medidas Programáticas

As seguintes medidas passaram de exploratórias para programáticas:

Triagem de clamídia em mulheres.
Rastreamento do câncer colorretal.
Consultas de bem-estar infantil para crianças de 15 a 30 meses de vida.

Mudanças de Medida

Controle pobre de HbA1c diabético >9% alterado para Controle pobre de HbA1c diabético >9%. A medida foi modificada para revisar o status glicêmico mais recente recebido por meio de teste de hemoglobina A1c [HbA1c] ou indicador de gerenciamento de glicose [GMI].

Cuidados pós-alta

Esta medida foi atualizada para:

Aceite cuidados de acompanhamento de especialistas.
Excluir membros que foram admitidos em uma unidade de enfermagem especializada (SNF)
no mesmo dia da alta.

Visitas de emergência evitáveis

Esta medida foi atualizada para remover consultas de atendimento de urgência.

Mudanças na alocação de pontos

O total de pontos permitidos para medidas de Qualidade de Atendimento mudou de 38 pontos para
53 pontos.

Medidas Aposentadas

Equidade em saúde: Visita de bem-estar infantil e adolescente.
Medida de Melhoria de Desempenho.

Resumo das mudanças de 2024

Novas Medidas Programáticas:

Triagem de chumbo em crianças: Esta medida passou de exploratória para programática.

Novas medidas de taxa por serviço (FFS):

Treinamento de precisão e integridade diagnóstica.
Treinamento e atestado em avaliação de saúde cognitiva.
Envio do Código Z dos Determinantes Sociais da Saúde (SDOH).
Projetos de melhoria de desempenho de qualidade

Medir alterações:

A Avaliação de Saúde Inicial foi alterada para Consulta de Saúde Inicial.
O Plano de Triagem para Depressão e Acompanhamento foi alterado para Triagem de Depressão para Adolescentes e Adultos.
Medida de Equidade em Saúde: É uma medida de desempenho do plano de saúde, utilizando a medida Consulta de Bem-Estar da Criança e do Adolescente. Serão concedidos pontos se as taxas de visitação de crianças saudáveis melhorarem para todas as raças/etnias.

Medidas aposentadas:

Avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC): Crianças e Adolescentes
Imunizações: Adultos

Novas Medidas Exploratórias:

Visitas de puericultura para idades de 15 meses a 30 meses

Programático

Medidas de Coordenação de Cuidados - Medidas de Acesso
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 21,5
Triagem de experiências adversas na infância (ACEs) em crianças e adolescentes	A porcentagem de membros com idades entre um e 20 anos que são examinados anualmente para Experiências Adversas na Infância (ACEs) usando uma ferramenta de triagem padronizada.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre experiências adversas na infância (ACEs) em crianças e adolescentes Códigos de triagem: G9919 - Triagem realizada – resultados positivo e fornecimento de recomendações fornecidas G9920 - Triagem realizada – resultados negativo	3
Aplicação de verniz fluoretado dental	A porcentagem de membros com idades entre seis meses e cinco anos (até ou antes do sexto aniversário) que receberam pelo menos uma aplicação tópica de flúor pela equipe do consultório do PCP durante o ano de medição.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Aplicação de folha de ponta de verniz com flúor dentário Código de aplicação de flúor: CPT 99188	2
Triagem de desenvolvimento nos primeiros 3 anos	A porcentagem de membros com idades entre 1 e 3 anos examinados quanto ao risco de atrasos de desenvolvimento, comportamentais e sociais usando uma ferramenta de triagem padronizada nos 12 meses anteriores ou no primeiro, segundo ou terceiro aniversário.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas de triagem de desenvolvimento nos primeiros 3 anos Código de triagem de desenvolvimento: 96110	2
Consulta inicial de saúde	Novos membros que recebem uma consulta de saúde inicial abrangente no prazo de 120 dias após a inscrição na Aliança.	≥5 elegíveis membros vinculados continuamente inscritos dentro de 120 dias da inscrição (quatro meses)	Carta de Política 22-030 do DHCS MMCD Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Folha de dicas para consultas iniciais de saúde.	4
Cuidados pós-alta**	Membros que recebem uma visita pós-alta dentro de 14 dias após a alta de uma internação hospitalar. Esta medida aplica-se apenas às altas hospitalares agudas. Visitas ao pronto-socorro não se qualificam.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Códigos Pós-Alta: 99202-99215, 99241-99245, 99341-99350, 99381-99385, 99391-99395, 99429	10.5
Medidas de Coordenação de Cuidados – Medidas Hospitalares e Ambulatoriais
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 25,5
Admissões sensíveis aos cuidados ambulatoriais	O número de admissões sensíveis a cuidados ambulatoriais (com base nas especificações da AHRQ identificadas pelo plano) por 1.000 membros elegíveis por ano. Observação: Esta é uma medida inversa; uma menor taxa de admissões qualifica para mais pontos CBI.	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Diagnóstico Sensível à Assistência Ambulatorial Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	7
Planeje a readmissão por todas as causas	O número de membros com 18 anos de idade ou mais com internação aguda e permanência em observação durante o ano de medição que foi seguido por uma readmissão aguda não planejada para qualquer diagnóstico dentro de 30 dias. Observação: Esta é uma medida inversa; uma taxa menor de readmissões qualifica para mais pontos CBI.	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para planejar a readmissão por todas as causas Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	10.5
Visitas de emergência evitáveis	A taxa de DE evitáveis e visitas urgentes por 1.000 membros por ano. Visitas urgentes contam como metade do valor das visitas ao pronto-socorro	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Programas de gerenciamento de casos e coordenação de cuidados da Alliance Folha de dicas sobre visitas de emergência evitáveis Folha de dicas de diagnóstico de visita de emergência evitável	8
Medidas de qualidade de atendimento
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 38
Rastreio do cancro da mama	A percentagem de mulheres entre os 50 e os 74 anos de idade que realizaram uma mamografia para despistagem do cancro da mama em ou entre 1 de Outubro, dois anos antes do Período de Medição e o final do Período de Medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre rastreamento de câncer de mama Códigos de triagem de câncer de mama: 77061-77067 Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Rastreio do cancro do colo do útero	Mulheres entre 21 e 64 anos de idade que foram rastreadas para câncer cervical usando um dos seguintes critérios: 21-64 anos de idade que realizaram citologia cervical nos últimos 3 anos, a partir dos 21 anos; ou 30–64 anos de idade que realizaram testes cervicais de papilomavírus humano de alto risco (hrHPV) nos últimos 5 anos; ou 30-64 anos de idade que realizaram citologia cervical/co-teste de HPV nos últimos 5 anos	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para rastreamento do câncer cervical Códigos de triagem de câncer cervical: Q0091 - o uso deste código garantirá a conformidade na obtenção, preparação e envio do esfregaço cervical para um laboratório, em vez de depender do laboratório para enviar a solicitação. Para excluir membros da medida: Z90.710 - ausência de colo do útero e útero Z90.712 - ausência de colo uterino com útero remanescente Q51.5 - agenesia e aplasia do colo do útero (pode ser usado para uma pessoa transgênero homem-mulher) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Visitas de assistência à infância e adolescência (3-21 anos)	A porcentagem de membros de 3 a 21 anos de idade que tiveram pelo menos uma consulta abrangente de cuidados médicos com um médico de família ou um profissional de obstetrícia/ginecologia durante o ano de medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para visitas de cuidados de saúde a crianças e adolescentes Códigos de Visita ao Poço: 99382-99385, 99392-99395, Z00.00-Z00.01, Z00.121-Z00.129, Z01.411, Z01.419, Z00.2, Z00.3, Z02.5, Z76 .1, Z76.2	Varia
Rastreamento de clamídia em mulheres*	Mulheres de 16 a 24 anos identificadas como sexualmente ativas e que fizeram pelo menos uma triagem para clamídia durante o ano de medição	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de clamídia em mulheres Códigos de triagem de clamídia: 87110, 87270, 87320, 87490-87492, 87810	Varia
Rastreamento do câncer colorretal*	A porcentagem de membros de 45 a 75 anos de idade que fizeram exames adequados para câncer colorretal. Para membros de 46 a 75 anos, use qualquer um dos seguintes critérios: Exame de sangue oculto nas fezes no último ano. Sigmoidoscopia flexível nos últimos 5 anos. Colonoscopia nos últimos 10 anos. Colonografia por TC nos últimos 5 anos. DNA de fezes (sDNA) com teste FIT nos últimos 3 anos.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre rastreamento de câncer colorretal Códigos CPT para exame de sangue oculto nas fezes: 82270, 82274 Códigos CPT para sigmoidoscopia flexível: 45330-45335, 45337, 45338, 45340-45342, 45346, 45347, 45349, 45350 Códigos de colonoscopia: CPT: 44388-44394, 44401-44408, 45378-45382, 45384-45386, 45388-45393, 45398 CID-9: 45.22, 45.23, 45.25, 45.42, 45.43 Colonografia por TC códigos CPT: 74261-74263 DNA de fezes (sDNA) com código FIT CPT: 81528	Varia
Triagem de depressão para adolescentes e adultos	A porcentagem de membros com 12 anos de idade ou mais que são examinados para depressão clínica usando uma ferramenta padronizada apropriada à idade, realizada entre 1º de janeiro e 1º de dezembro do período de medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de depressão para adolescentes e adultos Códigos LOINC: 89208-3, 89209-1, 89205-9, 71354-5, 90853-3, 48545-8, 48544-1, 55758-7, 44261-6, 89204-2, 71965-8, 90221-3 , 71777-7	Varia
Controle Diabético Insuficiente >9%*	A porcentagem de membros de 18 a 75 anos de idade com diabetes (tipo 1 e tipo 2) cuja avaliação glicêmica mais recente (hemoglobina A1c [HbA1c] ou indicador de controle de glicose [GMI]) foi >9% no ano de medição. O objetivo da medida é que os membros sejam não conformes, tendo uma HbA1c ou GMI menor que 9% e estejam em bom controle. Uma taxa menor indica melhor desempenho. Membros sem nenhum exame laboratorial ou nenhum valor laboratorial enviado, uma solicitação sem um valor de HbA1c ou um valor de HbA1c >9 % são considerados em conformidade com esta medida.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Controle deficiente de HbA1c para diabéticos > Folha de dicas 9% Programas de educação em saúde e gestão de doenças Códigos CPT: 83036, 83037 (código de benefício não Medi-Cal) Códigos LOINC: 17855-8, 17856-6, 4548-4, 4549-2, 96595-4, 97506-0 Resultados do CPT II (laboratórios de ponto de serviço): 3044F, 3046F, 3051F, 3052F	Varia
Imunizações: Adolescentes	Porcentagem de adolescentes de 13 anos de idade que receberam uma dose da vacina meningocócica, uma dose da vacina contra tétano, toxoide diftérico e coqueluche acelular (Tdap) e completaram a série de vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) até completarem 13 anos.	≥30 elegíveis membros vinculados	Imunizações: Folha de Dicas para Adolescentes Códigos de Imunização: Meningocócica – 90619, 90733, 90734 Tdap – 90715 HPV – 90649, 90650, 90651	Varia
Imunizações: Crianças (Combo 10)	A percentagem de crianças que receberam todos as seguintes vacinas (Combo 10) até o segundo aniversário: 4 DTaP (primeira dose 42 dias ou mais após o nascimento) ou anafilaxia ou encefalite devido à vacina contra difteria, tétano ou coqueluche. 3 VPI ou anafilaxia devido à vacina VPI (primeira dose 42 dias ou mais após o nascimento). 1 vacina MMR (no primeiro ou segundo aniversário da criança ou entre ele), histórico de sarampo, caxumba e rubéola ou anafilaxia devido à vacina MMR. 3 Hib (primeira dose 42 dias ou mais após o nascimento) ou anafilaxia devido à vacina Hib. 3 HepB (primeira dose de zero a quatro semanas de idade), histórico de vacina contra hepatite B ou anafilaxia devido à vacina contra hepatite B. 1 VZV (no primeiro e segundo aniversário da criança ou entre eles), histórico de varicela zoster (catapora) ou anafilaxia devido à vacina VZV. 4 PCV (primeira dose 42 dias ou mais após o nascimento) ou anafilaxia devido à vacina pneumocócica conjugada. 2 ou 3 RV (primeira dose 42 dias ou mais após o nascimento) ou anafilaxia devido à vacina contra rotavírus. 1 HepA (no primeiro e segundo aniversário da criança ou entre eles), histórico de hepatite A ou anafilaxia devido à vacina contra hepatite A. 2 Gripe (vacinas administradas 180 dias ou mais após o nascimento até o segundo aniversário da criança) ou anafilaxia devido à vacina contra a gripe.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Imunizações: Folha de Dicas para Crianças (Combo 10) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Triagem de chumbo em crianças	A porcentagem de crianças de 2 anos de idade que realizaram um ou mais exames de sangue capilar ou venoso para detecção de intoxicação por chumbo até o segundo aniversário	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de leads em crianças Códigos de triagem de leads: 83655 Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações técnicas do CBI.	Varia
Visitas de bem-estar infantil nos primeiros 15 meses	Membros com 15 meses de idade que tiveram 6 ou mais consultas de puericultura com um PCP durante os primeiros 15 meses de vida.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para visitas de crianças nos primeiros 15 meses Códigos de consulta de puericultura: 99381, 99382, 99391, 99392, 99461, Z00.110-Z00.129, Z00.2 Z02.5, Z76.1, Z76.2	Varia
Consultas de bem-estar infantil para crianças de 15 a 30 meses de vida*	A porcentagem de membros com 30 meses de idade que tiveram duas ou mais consultas de rotina com um médico de família entre o aniversário de 15 meses da criança mais um dia e o aniversário de 30 meses.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas de visitas a crianças de 15 a 30 meses de vida Códigos de consulta infantil: 99382, 99392, 99461, Z00.121, Z00.129, Z00.2, Z76.1, Z76.2, Z02.5	Varia
Medidas Exploratórias
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis
Controlando a pressão alta	Membros de 18 a 85 anos de idade que tiveram diagnóstico de hipertensão (HAS) e cuja pressão arterial estava adequadamente controlada (140/90 mm Hg) nos últimos 12 meses. A leitura da PA deve ocorrer na data ou após a data do segundo diagnóstico de hipertensão.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para controle de pressão alta Controle de códigos de pressão alta: 3074F, 3075F 3077F, 3078F, 3079F, 3080F	N / D

* Nova medida para 2025 ** Mudança de medida para 2025

Taxa por serviço

Medidas de gestão prática
Medir	Definição resumida	Recursos
Treinamento e Atestado de Experiências Adversas na Infância (ACEs)	O plano paga aos provedores, que incluem provedores de nível médio, para concluir o treinamento e a certificação DHCS ACEs. O plano paga $200 para cada grupo em que o provedor atua.	$200 pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e da certificação. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Especificações Técnicas do CBI
Integração de saúde comportamental	O plano paga um pagamento único de $1.000 aos provedores pela obtenção da Distinção NCQA em Integração de Saúde Comportamental. Os pagamentos são feitos uma única vez após a distinção ser recebida pela Alliance.	$1.000 pagamento único para obtenção da Distinção NCQA em Integração de Saúde Comportamental. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Especificações Técnicas do CBI
Treinamento e Atestado em Avaliação de Saúde Cognitiva	O plano paga aos provedores, que incluem provedores de nível médio, para concluir o treinamento e a certificação de avaliação de saúde cognitiva do DHCS. O plano paga a cada grupo CBI $200 sob o qual o provedor atua.	Pagamento único $200 Pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e do atestado. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Especificações Técnicas do CBI
Precisão de diagnóstico e treinamento de integridade	O Plano pagará aos provedores pela conclusão do treinamento de precisão e integridade do diagnóstico do CMS.	Pagamento único de $200 após o recebimento da notificação de certificação da conclusão do treinamento. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente.
Projetos de melhoria de desempenho de qualidade	O plano paga aos provedores $1.000 para cada escritório que conclui um Projeto de Melhoria de Desempenho de Qualidade oferecido pela Alliance. Apenas escritórios com métricas abaixo do nível mínimo de desempenho, medido no 50º percentil para o pagamento programático de 2024 anos são elegíveis para pagamento pela conclusão de Projetos de Melhoria de Desempenho de Qualidade.	$1.000 pagamento único após notificação de conclusão do projeto. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente.
Reconhecimento de Casa Médica Centrada no Paciente (PCMH)	O plano paga um pagamento único de $2.500 aos provedores pela obtenção do reconhecimento NCQA ou da certificação The Joint Commission (TJC). Uma cópia do reconhecimento/certificação deve ser recebida pela Alliance.	$2.500 pagamento único. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Para provedores que enviam sua inscrição inicial para reconhecimento NCQA PCMH, use o código de desconto da Alliance CCAAHA para salve 20% em sua taxa de inscrição inicial. Especificações Técnicas do CBI
Envio do Código Z de Determinantes Sociais da Saúde (SDOH) CID-10	O plano pagará às clínicas que enviarem códigos Z CID-10 de prioridade dos Determinantes Sociais da Saúde (SDOH) do DHCS.	$250 pagamentos trimestrais para envios de reivindicações com códigos SDOH Z prioritários, com pagamento máximo de $1.000. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente.

Cronograma do CBI

Programa de recompensas de saúde para membros

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