Resumo do incentivo baseado em cuidados (CBI)

O programa de Incentivo Baseado em Cuidados (CBI) da Central California Alliance for Health é composto por um conjunto de medidas que incentivam serviços de saúde preventivos e conectam os membros do Medi-Cal ao seu prestador de cuidados primários (PCP).

O Programa CBI consiste em Incentivos a Provedores que são pagos a locais de prestadores contratados qualificados, incluindo clínica familiar, pediatria e medicina interna. Os incentivos do provedor são divididos em:

Programático medidas que são pagas anualmente com base na sua taxa de desempenho em cada medida.
Taxa por serviço (FFS) medidas que são pagas trimestralmente quando um serviço específico é executado ou uma medida é alcançada.

A Aliança também oferece incentivos aos membros através do Programa de recompensas de saúde, que são pagos diretamente aos associados. Os membros são elegíveis para esses incentivos se estiverem inscritos no Medi-Cal por meio da Aliança. Informações adicionais sobre incentivos aos membros podem ser encontradas no site Página de recompensas de saúde.

Este resumo de incentivos fornece uma visão geral do programa CBI. Para obter mais informações sobre pagamentos de incentivos ao fornecedor, consulte o Benchmarks de medidas programáticas do CBI e melhoria de desempenho e a Manual do Provedor de Aliança. Para obter informações adicionais sobre o Programa CBI, consulte o ano específico do programa 2023 e 2024 Especificações Técnicas do CBI. Para perguntas gerais, fale com seu Representante de Relações com Provedores ou ligue para Serviços de Provedores em (800) 700-3874 ramal. 5504.

Resumo das mudanças de 2024

Novas Medidas Programáticas:

Triagem de chumbo em crianças: Esta medida passou de exploratória para programática.

Novas medidas de taxa por serviço (FFS):

Treinamento de precisão e integridade diagnóstica.
Treinamento e atestado em avaliação de saúde cognitiva.
Envio do Código Z dos Determinantes Sociais da Saúde (SDOH).
Projetos de melhoria de desempenho de qualidade

Medir alterações:

A Avaliação de Saúde Inicial foi alterada para Consulta de Saúde Inicial.
O Plano de Triagem para Depressão e Acompanhamento foi alterado para Triagem de Depressão para Adolescentes e Adultos.
Medida de Equidade em Saúde: É uma medida de desempenho do plano de saúde, utilizando a medida Consulta de Bem-Estar da Criança e do Adolescente. Serão concedidos pontos se as taxas de visitação de crianças saudáveis melhorarem para todas as raças/etnias.

Medidas aposentadas:

Avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC): Crianças e Adolescentes
Imunizações: Adultos

Novas Medidas Exploratórias:

Visitas de puericultura para idades de 15 meses a 30 meses

Resumo das mudanças de 2023

Novas Medidas Programáticas:

A triagem de eventos adversos na infância (ACEs) em crianças e adolescentes passou de uma medida exploratória para uma medida programática.
Equidade em Saúde é uma nova categoria de medida, que substitui a medida exploratória de disparidade de saúde nos planos de saúde.

Medir alterações:

Os pontos do Uso Não Saudável de Álcool em Adolescentes e Adultos foram redistribuídos para a Triagem de Eventos Adversos na Infância (ACEs) em Crianças e Adolescentes.
Os pontos de internações sensíveis à atenção ambulatorial (ACSA), visitas de emergência evitáveis, avaliação inicial de saúde (IHA) e medida de qualidade do atendimento foram redistribuídos para a medida de equidade em saúde.

Nova Medida Exploratória:

Rastreamento do câncer colorretal.

Nova medida de taxa por serviço (FFS):

Treinamento e atestação de experiências adversas na infância (ACEs).

Medidas aposentadas:

Uso prejudicial de álcool em adolescentes e adultos.
Proporção de medicamentos para asma.
Conclusão da referência em 90 dias.
Avaliação de risco de tuberculose (TB).

Programático

Medidas de Coordenação de Cuidados - Medidas de Acesso
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 21,5
Triagem de Experiências Adversas na Infância (ACEs) em Crianças e Adolescentes*	A porcentagem de membros com idades entre 1 e 20 anos que são examinados anualmente para Experiências Adversas na Infância (ACEs) usando uma ferramenta de triagem padronizada.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre experiências adversas na infância (ACEs) em crianças e adolescentes Códigos de triagem: G9919 - Triagem realizada – resultados positivo e fornecimento de recomendações fornecidas G9920 - Triagem realizada – resultados negativo	3
Aplicação de verniz fluoretado dental	A percentagem de membros com idades compreendidas entre os 6 meses e os 5 anos (até ou antes do seu 6º aniversário) que receberam pelo menos uma aplicação tópica de flúor pelo pessoal do escritório do PCP durante o ano de medição.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Aplicação de folha de ponta de verniz com flúor dentário Código de aplicação de flúor: CPT 99188	2
Triagem de desenvolvimento nos primeiros 3 anos	A porcentagem de membros com idades entre 1 e 3 anos examinados quanto ao risco de atrasos de desenvolvimento, comportamentais e sociais usando uma ferramenta de triagem padronizada nos 12 meses anteriores ou no primeiro, segundo ou terceiro aniversário.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas de triagem de desenvolvimento nos primeiros 3 anos Código de triagem de desenvolvimento: 96110	2
Consulta inicial de saúde	Novos membros que recebem uma consulta de saúde inicial abrangente no prazo de 120 dias após a inscrição na Aliança.	≥5 Membros Vinculados continuamente reinscritos dentro de 120 dias após a inscrição (4 meses)	Carta de Política 22-030 do DHCS MMCD Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Folha de dicas da IHA.	4
Cuidados pós-alta**	Membros que recebem uma visita pós-alta dentro de 14 dias após a alta de uma internação hospitalar. Esta medida aplica-se apenas às altas hospitalares agudas. Visitas ao pronto-socorro não se qualificam.	≥5 Membros Vinculados Elegíveis	Códigos Pós-Alta: 99202-99215, 99241-99245, 99341-99350, 99381-99385, 99391-99395, 99429	10.5
Medidas de Coordenação de Cuidados – Medidas Hospitalares e Ambulatoriais
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 25,5
Admissões sensíveis aos cuidados ambulatoriais	O número de admissões sensíveis a cuidados ambulatoriais (com base nas especificações AHRQ identificadas pelo Plano) por 100 Membros Elegíveis por ano.	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Diagnóstico Sensível à Assistência Ambulatorial Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	7
Planeje a readmissão por todas as causas**	O número de membros com 18 anos de idade ou mais com internação aguda e permanência em observação durante o ano de medição que foi seguido por uma readmissão aguda não planejada para qualquer diagnóstico dentro de 30 dias.	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para planejar a readmissão por todas as causas Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	10.5
Visitas de emergência evitáveis	A taxa de DE evitáveis e visitas urgentes por 1.000 membros por ano. Visitas urgentes contam como metade do valor das visitas ao pronto-socorro	≥100 Membros Vinculados Elegíveis	Programas de gerenciamento de casos e coordenação de cuidados da Alliance Folha de dicas sobre visitas de emergência evitáveis Folha de dicas de diagnóstico de visita de emergência evitável	8
Medidas de qualidade de atendimento
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis: 38
Rastreio do cancro da mama	A percentagem de mulheres entre os 50 e os 74 anos de idade que realizaram uma mamografia para despistagem do cancro da mama em ou entre 1 de Outubro, dois anos antes do Período de Medição e o final do Período de Medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre rastreamento de câncer de mama Códigos de triagem de câncer de mama: 77061-77067 Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Rastreio do cancro do colo do útero	Mulheres entre 21 e 64 anos de idade que foram rastreadas para câncer cervical usando um dos seguintes critérios: 21-64 anos de idade que realizaram citologia cervical nos últimos 3 anos, a partir dos 21 anos; ou 30–64 anos de idade que realizaram testes cervicais de papilomavírus humano de alto risco (hrHPV) nos últimos 5 anos; ou 30-64 anos de idade que realizaram citologia cervical/co-teste de HPV nos últimos 5 anos	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para rastreamento do câncer cervical Códigos de triagem de câncer cervical: Q0091 - o uso deste código garantirá a conformidade na obtenção, preparação e envio do esfregaço cervical para um laboratório, em vez de depender do laboratório para enviar a solicitação. Para excluir membros da medida: Z90.710 - ausência de colo do útero e útero Z90.712 - ausência de colo uterino com útero remanescente Q51.5 - agenesia e aplasia do colo do útero (pode ser usado para uma pessoa transgênero homem-mulher) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Consultas de Bem-estar de Crianças e Adolescentes (3 a 21 anos)*	A porcentagem de membros de 3 a 21 anos de idade que tiveram pelo menos uma consulta abrangente de cuidados médicos com um médico de família ou um profissional de obstetrícia/ginecologia durante o ano de medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para visitas de cuidados de saúde a crianças e adolescentes Códigos de Visita ao Poço: 99382-99385, 99392-99395, Z00.00-Z00.01, Z00.121-Z00.129, Z00.2-Z02.3, Z02.5, Z02.825, Z76.1, Z76 .2	Varia
Triagem de depressão para adolescentes e adultos	A porcentagem de membros com 12 anos de idade ou mais que são examinados para depressão clínica usando uma ferramenta padronizada apropriada à idade, realizada entre 1º de janeiro e 1º de dezembro do período de medição.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de depressão para adolescentes e adultos Códigos LOINC: 89208-3, 89209-1, 89205-9, 71354-5, 90853-3, 48545-8, 48544-1, 55758-7, 44261-6, 89204-2, 71965-8, 90221-3 , 71777-7	Varia
Mau controle da HbA1c diabética >9.0%	Membros com idade entre 18 e 75 anos que fizeram um teste de HbA1c durante os últimos 12 meses e cujo teste de HbA1c mais recente teve resultado >9,0%. Membros sem resultado de laboratório enviado serão considerados não conformes com esta medida. (Esta é uma medida inversa: uma taxa mais baixa é melhor)	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Controle deficiente de HbA1c para diabéticos > Folha de dicas 9% Programas de educação em saúde e gestão de doenças Códigos de teste HbA1c: 83036, 83037 Resultados de HbA1c: 3044F - 3046F, 3051F, 3052F	Varia
Imunizações: Adolescentes	Adolescentes completando 13 anos de idade que tenham recebido as seguintes vacinas até completarem 13 anos: 1 dose de conjugado meningocócico 1 dose contra tétano, difteria e coqueluche (Tdap) 2 doses de papilomavírus humano (HPV)	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Imunizações: Folha de Dicas para Adolescentes Códigos de Imunização: Meningocócica – 90619, 90733, 90734, 428301000124106 (Anafilaxia por vacina MCV) Tdap – 90715, 428281000124107, 428291000124105 (Anafilaxia devido à vacina Tdap), 192710009, 192711008, 192712001 (Encefalite devido à vacina Tdap) HPV – 90649, 90650, 90651, 428241000124101 (Anafilaxia devido à vacina contra HPV)	Varia
Imunizações: Crianças (Combo 10)	Crianças que completam 2 anos de idade e que receberam todas as seguintes vacinas até o segundo aniversário: 4 difteria, tétano, coqueluche acelular (DTaP) ou história de anafilaxia ou encefalite devido à vacina DTap; 3 vacina inativada contra poliomielite (IPV); 1 sarampo, caxumba e rubéola (MMR) ou história de doença de sarampo, caxumba e rubéola.; 3 Haemophilus influenza tipo B (HiB) ou anafilaxia devido à vacina Hib; 3 hepatite B (HepB) ou anafilaxia devido à vacina contra hepatite B; 1 história de varicela (VZV) de doença varicela zoster (por exemplo, catapora).; 4 conjugado pneumocócico (PCV) 2 ou 3 rotavírus (RV), ou anafilaxia devido à vacina contra rotavírus; 1 hepatite A (HepA) ou história de hepatite A; 2 gripe (gripe)	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Imunizações: Folha de Dicas para Crianças (Combo 10) Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações Técnicas do CBI	Varia
Triagem de chumbo em crianças	A porcentagem de crianças de 2 anos de idade que realizaram um ou mais exames de sangue capilar ou venoso para detecção de intoxicação por chumbo até o segundo aniversário	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de leads em crianças Códigos de triagem de leads: 83655 Para obter uma lista completa de códigos, consulte o Especificações técnicas do CBI.	Varia
Visitas de bem-estar infantil nos primeiros 15 meses	Membros com 15 meses de idade que tiveram 6 ou mais consultas de puericultura com um PCP durante os primeiros 15 meses de vida.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para visitas de crianças nos primeiros 15 meses Códigos de consulta de puericultura: 99381, 99382, 99391, 99392, 99461, Z00.110-Z00.129, Z00.2 Z02.5, Z76.1, Z76.2	Varia
Medida de meta de desempenho
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis
Medida de melhoria de desempenho	Os provedores podem receber pontos de melhoria de desempenho para cada medida para a qual se qualificam: Cumprir a meta do plano ou alcançar uma melhoria de 5% em comparação com o ano anterior.	Avalie os requisitos específicos de elegibilidade dos membros	Benchmarks de medidas programáticas e melhoria de desempenho	10
Medidas Exploratórias
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis
Triagem de clamídia em mulheres	Mulheres de 16 a 24 anos identificadas como sexualmente ativas e que fizeram pelo menos uma triagem para clamídia durante o ano de medição	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre triagem de clamídia em mulheres Códigos de triagem de clamídia: 87110, 87270, 87320, 87490-87492, 87810	N / D
Controlando a pressão alta	Membros de 18 a 85 anos de idade que tiveram diagnóstico de hipertensão (HAS) e cuja pressão arterial estava adequadamente controlada (140/90 mm Hg) nos últimos 12 meses. A leitura da PA deve ocorrer na data ou após a data do segundo diagnóstico de hipertensão.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas para controle de pressão alta Controle de códigos de pressão alta: 3074F, 3075F 3077F, 3078F, 3079F, 3080F	N / D
Rastreio do cancro colorretal	A porcentagem de membros de 45 a 75 anos de idade que fizeram exames adequados para câncer colorretal. Para membros de 46 a 75 anos, use qualquer um dos seguintes critérios: Exame de sangue oculto nas fezes no último ano. Sigmoidoscopia flexível nos últimos 5 anos. Colonoscopia nos últimos 10 anos. Colonografia por TC nos últimos 5 anos. DNA de fezes (sDNA) com teste FIT nos últimos 3 anos.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas sobre rastreamento de câncer colorretal Códigos CPT para exame de sangue oculto nas fezes: 82270, 82274 Códigos CPT de sigmoidoscopia flexível: 45330-45350 Códigos de colonoscopia: CPT: 44388-44394, 44397, 44401-44408, 45355, 45378-45393, 45398 CID-9: 45,22-45,23, 45,25, 45,42-45,43 Colonografia por TC códigos CPT: 74261-74263 DNA de fezes (sDNA) com código FIT CPT: 81528	N / D
Visitas de bem-estar infantil para idades de 15 a 30 meses de vida	A percentagem de membros com 30 meses de idade que tiveram 2 ou mais consultas de puericultura com um PCP entre o aniversário de 15 meses mais um dia da criança e o aniversário de 30 meses.	≥30 Membros Vinculados Elegíveis	Folha de dicas de visitas a crianças de 15 a 30 meses de vida Códigos de consulta infantil: 99382, 99392, 99461, Z00.121, Z00.129, Z00.2, Z76.1, Z76.2, Z02.5	N / D
Medida de Equidade em Saúde
Medir	Definição resumida	Elegibilidade dos membros	Recursos	Pontos possíveis
Equidade na saúde*	Esta é uma medida de desempenho do plano de saúde, utilizando a medida Consulta de Bem-Estar da Criança e do Adolescente. Os pontos serão ganhos para melhorias de 5 a 10% para cada etnia.	30	Especificações Técnicas do CBI Folha de dicas para visitas de cuidados de saúde a crianças e adolescentes Códigos de Visita ao Poço: 99382-99385, 99392-99395, Z00.00-Z00.01, Z00.121-Z00.129, Z01.411, Z01.419, Z00.2, Z00.3, Z02.5, Z76 .1, Z76.2	5

Taxa por serviço

Medidas de gestão prática
Medir	Definição resumida	Recursos
Treinamento e Atestado de Experiências Adversas na Infância (ACEs)	O Plano pagará aos fornecedores, que incluem fornecedores de nível médio, pela conclusão do treinamento e certificação dos ACEs. O plano pagará a cada grupo CBI $200 sob o qual o provedor pratica.	Pagamento único $200 Pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e do atestado. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Especificações Técnicas do CBI
Integração de saúde comportamental	O Plano pagará um pagamento único de $1.000 aos provedores pela obtenção da Distinção NCQA em Integração de Saúde Comportamental. Os pagamentos são feitos uma única vez após o recebimento da distinção pela Aliança. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente.	Especificações Técnicas do CBI
Treinamento e Atestado em Avaliação de Saúde Cognitiva	O plano pagará aos prestadores, o que inclui prestadores de nível médio, pela conclusão do treinamento e atestado de avaliação de saúde cognitiva do DHCS. O plano pagará a cada grupo CBI $200 sob o qual o provedor pratica.	Pagamento único $200 Pagamento único após o recebimento da notificação estadual de conclusão do treinamento e do atestado. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente. Especificações Técnicas do CBI
Precisão de diagnóstico e treinamento de integridade	O Plano pagará aos provedores pela conclusão do treinamento de precisão e integridade do diagnóstico do CMS.	Pagamento único $200 Pagamento único após o recebimento da notificação de certificação de conclusão do treinamento.
Projetos de melhoria de desempenho de qualidade	O Plano pagará aos fornecedores $1000 para cada escritório que conclua um Projeto de Melhoria de Desempenho de Qualidade oferecido pela Aliança. Apenas escritórios com métricas abaixo do nível de desempenho mínimo, medido no percentil 50 para o pagamento programático do ano de 2023, são elegíveis para pagamento pela conclusão de Projetos de Melhoria do Desempenho de Qualidade.	$1.000 pagamento único após notificação de conclusão do projeto.
Reconhecimento de Casa Médica Centrada no Paciente (PCMH)	O Plano pagará um pagamento único de $2.500 aos fornecedores pela obtenção do reconhecimento NCQA ou da certificação da Joint Commission (TJC). Uma cópia do reconhecimento/certificação deverá ser recebida pela Aliança. Os pagamentos não ocorrem anualmente ou trimestralmente.	Para provedores que enviam sua inscrição inicial para reconhecimento NCQA PCMH, use o código de desconto da Alliance CCAAHA para salve 20% em sua taxa de inscrição inicial. Especificações Técnicas do CBI
Envio do Código Z de Determinantes Sociais da Saúde (SDOH) CID-10	O plano pagará às clínicas que enviarem códigos Z CID-10 de prioridade dos Determinantes Sociais da Saúde (SDOH) do DHCS.	Pagamentos trimestrais $250 para envios de sinistros com códigos Z SDOH prioritários, com pagamento máximo de $1.000.

Cronograma do CBI

Programa de recompensas de saúde e bem-estar

Questões?
Entre em contato com seu representante de relações com provedores ou ligue para os serviços de provedores em (800) 700-3874 ramal. 5504

Gerenciar cuidados

Resumo do incentivo baseado em cuidados (CBI)

Obter ajuda

Recursos para membros

A aliança

Ferramentas de acessibilidade