Medicamentos administrados por médico (para Medi-Cal e IHSS)

Critérios de autorização prévia (PA) são baseados nas recomendações do Pharmacy and Therapeutics Committee. Se um medicamento administrado por médico que exija autorização prévia não tiver critérios de PA, ele será revisado para necessidade médica com base nas políticas da Alliance, bem como em padrões reconhecidos nacionalmente.

Exceções para PADs que não estão na Lista de Medicamentos Administrados por Médicos, não atendem às restrições ou excedem os limites exigirão uma autorização prévia e serão revisados para necessidade médica. Para obter mais informações sobre o processo de revisão de autorização para PADs, consulte a Política 403-1141 – Medicamentos administrados por médicos/instalações que requerem autorização prévia.

Biossimilar

A Aliança prefere o uso de um Biossimilar ao seu equivalente biológico de marca. Para obter mais informações, consulte Política 403-1142 - Biossimilares.

Sinagis

Para provedores que desejam administrar Synagis em seu escritório, o Formulário de Declaração de Necessidade Médica Synagis deverá ser apresentado juntamente com o pedido de autorização prévia. A Aliança cobrirá a Synagis para membros que atendam às Condições de Uso listadas na Política 403-1120 – Sinagis.

Para os membros do Medi-Cal, a Aliança não cobre medicamentos usados para tratamento de HIV/AIDS/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, transtorno do fator de coagulação e medicamentos antipsicóticos listados em “Medicamentos Capitados/Não Capitados” no MCP: Seção do Sistema Organizado de Saúde do Condado (COHS) na Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal. Esses medicamentos separados ou não capitatados devem ser cobrados da Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Para obter mais informações, consulte o Seção de cobrança e reembolso.

Solicitações de autorização para medicamentos administrados por médicos faturados como reivindicação médica podem ser submetidos à Aliança através dos métodos listados abaixo. O envio de solicitações de PA é preferencial através do Portal da Aliança. Se enviados por fax ou correio, os pedidos de autorização prévia deverão ser submetidos no Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos ou Formulário de Solicitação de Autorização de Tratamento (TAR) para todos os membros da Aliança.

Envie solicitações de autorização para medicamentos administrados por médicos faturados como reivindicação médica por meio de:

• O Portal do Provedor da Aliança (preferido).
• Fax: 831-430-5851.
• Correio dos Estados Unidos (EUA):
  Aliança Central da Califórnia para a Saúde
  Departamento de Serviços de Saúde – Farmácia
  Caixa Postal 660012
  Scotts Valley, CA 95067-0012

Se você tiver dúvidas sobre solicitações urgentes de autorização prévia, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance pelo telefone 831-430-5507 ou 800-700-3874, ramal. 5507. O horário comercial é de segunda a sexta, das 8h às 17h, exceto feriados.

Para completar um pedido de autorização prévia, umtudo devem ser fornecidas as seguintes informações:

• Nome do membro, número de identificação e data de nascimento.
• Solicitando o nome do provedor e informações de contato.
• Descrição do medicamento ou item solicitado. Você deve incluir o código do Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) se for solicitado um medicamento administrado por um médico ou instalação.
• Nome do prescritor, NPI, endereço, número de telefone e número de fax.
• Nome do prestador de serviços, NPI, endereço, número de telefone e número de fax (se for diferente do prescritor).
• Diagnóstico (ou código CID) que descreve com maior precisão a indicação do medicamento. Inclua todos os diagnósticos clinicamente relevantes para fins de revisão.
• Quantidade solicitada por administração ou por data de serviço (DOS).
• Número de administração ou DOS solicitado.
• Instruções de uso.
• Duração esperada da terapia.
• Documentação de informações clínicas apropriadas que apoiem a necessidade médica do medicamento ou item solicitado, incluindo:
  • Outros medicamentos ou terapias para esta indicação que já foram experimentados e falharam. Inclua quais foram os resultados.
  • Por que alternativas preferidas não podem ser usadas.
  • Qualquer informação adicional para apoiar o diagnóstico e a justificação médica, tais como resultados laboratoriais e consultas especializadas.

Formulários incompletos e/ou ilegíveis poderão ser negados ou anulados.

Para obter mais informações sobre o processo de revisão de autorização, consulte Política 403-1103 – Processo de revisão de solicitação de autorização de farmácia.

• Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos.
• Formulário de Solicitação de Autorização de Tratamento (TAR) (somente PADs).

Nos casos a seguir, incluir formas específicas de uma classe terapêutica ou medicamento com as formas PA ou TAR acima ou Portal da Aliança submissão. O envio dessas informações adicionais torna o processo de revisão mais rápido e eficiente.

• Solicitação de Informações de Autorização Prévia para Medicamentos Injetáveis: use este formulário para quimioterapia, solicitações de código J do HCPCS e outras solicitações de medicamentos intravenosos administradas pelo médico/hospital.
• Declaração de necessidade médica da Synagis: Utilize isto se Synagis for administrado no hospital/consultório do prestador de cuidados. A Aliança cobrirá Synagis para membros que atendam às Condições de Uso listadas na Política 403-1120 – Sinagis.

Se os novos membros estiverem a ser tratados com um medicamento no momento da sua inscrição no plano, a Aliança trabalhará com os prestadores da Aliança para garantir que os membros recebam continuidade dos cuidados com os seus serviços farmacêuticos.

Para obter mais informações sobre continuidade de cuidados para novos membros, consulte Política 403-1114 – Atendimento Farmacêutico Continuado para Novos Membros.

Faturamento e reembolso de medicamentos atribuídos à Medi-Cal com taxa por serviço

Para os membros do Medi-Cal, a Aliança não cobre medicamentos usados para tratamento de HIV/AIDS/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, transtorno do fator de coagulação e medicamentos antipsicóticos listados em "Medicamentos Capitados/Não Capitados" no MCP: Seção do Sistema Organizado de Saúde do Condado (COHS) na Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal. Esses medicamentos separados ou não capitatados devem ser cobrados da Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Os procedimentos para reembolso de taxas por serviço para medicamentos excluídos podem ser encontrados no Manual do Provedor Medi-Cal.

Reembolso de resíduos de medicamentos

Para obter informações sobre cobrança de resíduos de medicamentos, consulte a Política 403-1146 – Reembolso de Resíduos de Medicamentos.

O Programa de Farmácia Alliance 340B

Para obter informações sobre cobrança de medicamentos adquiridos no programa 340B, consulte a Política 403-1145- Programa Farmácia 340B.