مطالب مهم مربوط به اعضای TotalCare (HMO D-SNP)

All TotalCare plan materials are available in English, Spanish and Hmong. If you need materials in any other language, you can call Member Services at ‎833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (با شماره 711 تماس بگیرید)), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through March 31, and Monday to Friday (except holidays) from April 1 through September 30.

اسناد TotalCare که در زیر فهرست شده‌اند را می‌توان به صورت PDF مشاهده یا دانلود کرد. برای مشاهده و چاپ آنها، باید ادوبی آکروبات ریدر.

اگر به نسخه چاپی یک سند یا سند چاپی به زبان یا فرمت‌های دیگری مانند چاپ بزرگ، بریل و/یا صوتی نیاز دارید، لطفاً با خدمات اعضا تماس بگیرید.

• خلاصه مزایا
• مدارک پوشش (دفترچه راهنمای اعضا)
• راهنمای برنامه شروع سریع
• فهرست داروهای تحت پوشش (فرمولاری)
• فهرست ارائه دهندگان خدمات و داروخانه ها

تشکیل می دهد

• فرم قابل دانلود شکایات و درخواست‌های تجدیدنظر
• Online Grievance Form
• فرم تعیین نماینده
• انتخاب یا تغییر ارائه دهنده مراقبت های اولیه
• پشتیبانی های جامعه: فرم ارجاع اعضا دسترسی و سازگاری محیطی (EAA).
• پشتیبانی‌های اجتماعی: فرم وعده‌های غذایی متناسب با پزشکی
• حمایت های جامعه: فرم ارجاع مسکن اعضا
• پشتیبانی های اجتماعی: فرم ارجاع خدمات مراقبت شخصی اعضا و خدمات خانه دار و خدمات استراحت
• فرم مجوز انتشار اطلاعات سلامت حفاظت‌شده (PHI)
• فرم گزارش انطباق و کلاهبرداری، ضایعات و سوءاستفاده
• فرم درخواست ارتباطات محرمانه
• فرم انصراف از ثبت نام
• فرم ثبت نام
• Health Programs Sign-up Form
• فرم انتشار اطلاعات
• فرم درخواست بازپرداخت اعضا
• فرم انصراف تبادل اطلاعات سلامت (HIE).
• کارت شناسایی سفارش، دفترچه راهنمای اعضا و فهرست ارائه دهندگان/داروخانه ها
• Part D Coverage Determination Form
• Part D Model Redetermination Request Form
• Part D Prescription Drug Claim Form
• فرم درخواست دسترسی به رکورد
• اطلاعات تماس را به روز کنید

اطلاعیه‌ها و اعلان‌ها

• اطلاعیه در دسترس بودن و عدم تبعیض، ثبت شکایت، اطلاعیه حقوق مدنی (1557)
• اطلاعیه شیوه های حفظ حریم خصوصی