تاییدیه برای مراقبت

مواقع زیادی وجود دارد که ممکن است بدون نیاز به تاییدیه برای مراقبت به پزشک اصلی خود مراجعه کنید. با این حال، برخی از خدمات وجود دارد که برای دریافت آنها به تأییدیه نیاز دارید. ممکن است نیاز به ارجاع یا مجوز قبلی داشته باشید. 

برای دریافت مراقبت های اضطراری نیازی به ارجاع یا مجوز ندارید. 

معرف

اگر به یک ارائه‌دهنده مراقبت اولیه Alliance (PCP) منصوب شده‌اید، باید برای مراجعه به پزشک دیگری ارجاع داشته باشید. برخی استثناها وجود دارد. برای لیست کامل و کسب اطلاعات بیشتر، به سایت خود مراجعه کنید کتابچه راهنمای اعضا.

اگر PCP شما فکر می کند که باید به پزشک دیگری مراجعه کنید، آنها یک را پر می کنند فرم مشاوره ارجاع. PCP شما یک نسخه را برای دکتری که به او ارجاع می دهید و یک نسخه را برای Alliance ارسال می کند. ارجاع به این صورت است که چگونه پزشک دیگر و اتحادیه می دانند PCP شما ویزیت را تایید کرده است. برای پرداخت خسارت از طرف پزشک دیگر باید ارجاع داشته باشیم.

ارجاع مجاز

در بیشتر موارد، ارائه‌دهنده مراقبت‌های اولیه شما (PCP) شما را به یک پزشک در منطقه خدماتی ما ارجاع می‌دهد: ماریپوزا، مرسدس، مونتری، سن بنیتو و سانتا کروز. اگر PCP شما شما را به یک پزشک خارج از منطقه خدماتی ما ارجاع می دهد، آنها باید از قبل تاییدیه را از ما دریافت کنند. به این می گویند ارجاع مجاز، زیرا قبل از اینکه بتوانید به پزشک دیگر مراجعه کنید، باید ارجاع را مجاز (تأیید) کنیم.

اگر عضو سرویس‌های حمایتی در خانه اتحاد (IHSS) هستید، اگر PCP شما را به پزشکی ارجاع می‌دهد که با Alliance کار نمی‌کند - حتی اگر پزشک در منطقه خدمات ما باشد، به یک ارجاع مجاز نیز نیاز خواهید داشت.

اعضای اتحاد که در برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) ثبت نام کرده اند نیز به یک ارجاع مجاز برای مراقبت های تخصصی نیاز دارند.

مجوز قبلی

اتحاد باید برخی از خدمات، روش ها، داروها و تجهیزات را قبل از دریافت آنها تأیید کند. به این می گویند مجوز قبلی. ارائه‌دهنده‌ای که قرار است این سرویس را انجام دهد باید درخواستی برای مجوز قبلی برای ما ارسال کند و به ما اطلاع دهد که به چه چیزی نیاز دارید و چرا. اتحاد درخواست و هرگونه سوابق پزشکی را که ارائه دهنده ارسال می کند بررسی خواهد کرد. اگر خدمات، روش، دارو یا تجهیزات از نظر پزشکی ضروری باشد و یک مزیت تحت پوشش باشد، ما درخواست را تایید می کنیم. ما همچنین به ارائه دهنده اطلاع خواهیم داد و سپس می توانید خدمات را دریافت کنید.

اگر درخواستی را رد کنیم، به شما و ارائه دهنده اطلاع خواهیم داد. اگر با تصمیم ما مخالف هستید، می توانید درخواست تجدید نظر کنید.

تایید مجوز قبلی چقدر طول می کشد؟

برای خدماتی که فوری نیستند، ظرف 5 روز کاری از زمان دریافت درخواست تصمیم می گیریم.

اگر پزشک یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی به ما بگوید که بازه زمانی استاندارد تأیید می‌تواند بر زندگی یا رفاه شما تأثیر بگذارد، ما ظرف 72 ساعت تصمیم خود را می‌گیریم.

چگونه می توانم بفهمم که آیا مجوز قبلی من تایید شده است؟

پزشک شما در یک روز کاری از تاریخ تصمیم گیری فکس تصمیم را دریافت می کند. سپس پزشک در مورد تصمیم به شما خواهد گفت. گاهی ممکن است با شما تماس بگیریم. اگر سرویس‌ها تغییر یا رد شوند، ما نامه‌ای به نام Notice of Action (NOA) را ظرف دو روز کاری پس از تصمیم‌گیری از طریق پست برای شما ارسال می‌کنیم. این نامه توضیح می دهد که چرا این سرویس رد شد و در صورت عدم موافقت چه کاری می توانید انجام دهید. زمانی که درخواست مجوز همزمان با دریافت خدمات شما بررسی می‌شود، یک نسخه برای ارائه‌دهنده ارسال می‌شود (این بررسی همزمان نامیده می‌شود). ما مطمئن می شویم که مراقبت های لازم تغییر نکرده یا متوقف نشود تا زمانی که پزشک شما یک برنامه مراقبتی متناسب با نیازهای پزشکی شما ایجاد کند.

برای اطلاعات بیشتر، لطفا به کتابچه راهنمای اعضا یا با ارائه دهنده خود صحبت کنید.

مجوزهای پس از سرویس

اگر پزشک شما نتواند قبل از ارائه مراقبت به شما تأییدیه قبلی را دریافت کند، 30 روز فرصت دارد تا پس از تاریخ خدمات درخواستی را برای ما ارسال کند. ما آن را بررسی می کنیم و تصمیم می گیریم که آیا می توانیم آن را تایید کنیم. برخی از جراحی‌ها نیاز به تایید قبل از موعد دارند، اما در برخی فوریت‌های پزشکی، می‌توانیم آن را پس از انجام تایید کنیم.

اگر خدماتی را دریافت کردید و در زمان ارائه خدمات واجد شرایط دریافت مزایا نبودید، اما اکنون پوشش آن تاریخ خدمات را دارید، ما ظرف 60 روز از تاریخ اعطای شرایط به درخواست نیاز داریم.

مجوز پس از خدمات چقدر طول می کشد؟

در صورت تایید، تغییر یا رد درخواست ظرف 30 روز به شما و پزشکتان اطلاع خواهیم داد.

چگونه می توانم بفهمم که آیا مجوز خدمات پستی من تایید شده است؟

با تصمیم نامه ای دریافت خواهید کرد. اگر درخواست را رد کنیم، نامه ای برای شما و پزشکتان ارسال می کنیم که دلیل آن را توضیح می دهد و به شما می گوید در صورت مخالفت با تصمیم ما چگونه درخواست تجدید نظر کنید.