تمام نامه های طرح

• تعهدات قراردادی برای مجوز خدمات مراقبت پس از تثبیت را روشن می کند.

• بودجه ای که تا ژوئن 2022 تصویب شده است، طبق استانداردهای پرداخت به موقع در قرارداد برای ادعاهای پاک یا برخوردهای پذیرفته شده که حداکثر یک سال پس از تاریخ ارائه خدمات دریافت شده است، توزیع می شود.
• DHCS از CMS برای این ترتیب پرداخت مستقیم برای CY 2022 و CY 2023 درخواست تأییدیه کرد.
• با توجه به تخصیص بودجه آینده توسط قانونگذار کالیفرنیا و تأییدیه های لازم فدرال در مورد ترتیب پرداخت هدایت شده، DHCS در نظر دارد این ترتیب پرداخت مستقیم را به صورت سالانه در طول مدت برنامه ادامه دهد. الزامات این APL ممکن است در صورت لزوم برای دریافت تأییدیه‌های CMS مربوط به این ترتیب پرداخت مستقیم یا مطابقت با قوانین ایالتی آینده تغییر کند.
• هدف از این برنامه پرداخت مستقیم، ارتقای کیفیت مراقبت از بیمار با حصول اطمینان از این است که ارائه دهندگانی در کالیفرنیا که خدمات تنظیم خانواده را ارائه می دهند، برای ارائه خدمات تنظیم خانواده، پرداختی افزایش یافته دریافت می کنند. دسترسی به موقع به خدمات حیاتی تنظیم خانواده جزء حیاتی سلامت اعضا و جمعیت است. به طور خاص، این برنامه بر روی دسته های زیر از خدمات تنظیم خانواده متمرکز است:
  • داروهای ضد بارداری طولانی اثر
  • سایر داروهای ضد بارداری (به غیر از داروهای ضد بارداری خوراکی) زمانی که به عنوان یک مزیت پزشکی ارائه شوند
  • داروهای ضد بارداری اورژانسی زمانی که به عنوان یک مزیت پزشکی ارائه شوند
  • تست بارداری
  • روش های عقیم سازی (برای زنان و مردان)

خط مشی خدمات بهداشتی از راه دور (Supersedes APL 19-009)

صدور گواهینامه شبکه نمایندگی و پیمانکار فرعی (Supersedes APL 17-004)

• پیوست A: راهنمای دستورالعمل صدور گواهینامه شبکه پیمانکاران فرعیرا
• پیوست B: درخواست معافیت شبکه پیمانکار فرعی
• پیوست ج: گزارش کفایت شبکه و تضمین دسترسی

الزامات برای پوشش خدمات غربالگری، تشخیصی و درمانی اولیه و دوره ای برای اعضای Medi-Cal زیر 21 سال (Supersedes APL 19-010)

• شرایط استانداردسازی مزایای تسهیلات پرستاری ماهر (SNF) (LTC) در ابتکار ابتکار مدی-کال (CalAIM) پیشرفته و نوآورانه کالیفرنیا، از جمله انتقال اجباری ذینفعان به برنامه های مراقبت مدیریت شده مانند اتحاد را فراهم می کند.

• ابتکار پیشبرد و نوآوری Medi-Cal کالیفرنیا (CalAIM) به دنبال انتقال Medi-Cal به یک سیستم سازگارتر و بدون درز با کاهش پیچیدگی و افزایش انعطاف‌پذیری از طریق استانداردسازی مزایا است.
• لطفاً برای الزامات دقیق برای همه برنامه‌های بهداشتی مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) در مورد مقررات استانداردسازی مزایای مراقبت طولانی‌مدت (LTC) تسهیلات پرستاری ماهر (SNF) از طرح CalAIM، از جمله انتقال اجباری ذینفعان به مراقبت مدیریت‌شده، به این APL مراجعه کنید. .
• از 1 ژانویه 2024، اعضای LTC سازمانی که خدمات LTC سازمانی را در یک مرکز مراقبت تحت حاد یا مرکز مراقبت متوسط برای معلولان رشدی (ICF/DD) دریافت می‌کنند، باید در یک برنامه مراقبت مدیریت شده مانند اتحاد ثبت نام کنند.
• اتحاد در حال انجام ارتباط با ارائه دهندگان تحت حاد منطقه ای و ایالتی و ICF/DD برای اطمینان از کفایت شبکه است.

​برنامه پرداخت تشویقی Medi-Cal پیشرفت و نوآوری کالیفرنیا (Supersedes APL 21-016)

2023-2024 Medi-Cal Managed Care Health Plan MEDS/834 Cutoff and Processing Schedule

الزامات صدور گواهینامه شبکه (Supersedes APL 21-006)

• پیوست A: استانداردهای کفایت شبکه (PDF)
• پیوست B: راهنمای دستورالعمل سالانه صدور گواهینامه شبکه (PDF)
• پیوست ج: الگوی درخواست استاندارد دسترسی جایگزین (AAS) (.xls)

• ذینفعانی که به طور اجباری از Medi-Cal FFS برای ثبت نام به عنوان اعضای اتحاد یا انتقال از اتحاد با قراردادهای منقضی یا خاتمه یافته به یک طرح بهداشتی جدید در تاریخ 1 ژانویه 2023 یا پس از آن، این حق را دارند که درخواست تداوم مراقبت با ارائه‌دهندگان را داشته باشند. مطابق با قوانین فدرال و ایالتی و قرارداد طرح سلامت، به استثنای برخی موارد.

• از 1 ژانویه 2023، اتحاد خدمات دولا را برای اعضای قبل از تولد، پری ناتال و پس از زایمان پوشش می دهد.
• خدمات Doula را می توان به صورت مجازی یا حضوری با مکان هایی در هر محیطی از جمله، اما نه محدود به، خانه ها، بازدیدهای اداری، بیمارستان ها یا مراکز تولد جایگزین ارائه کرد.
• اتحاد خدمات دولا را پوشش می دهد تا شامل حمایت شخصی از افراد و خانواده های باردار در طول بارداری، زایمان و دوره پس از زایمان باشد.
• برای واجد شرایط بودن برای خدمات doula، و تحت پوشش مراقبت مدیریت شده Medi-Cal، یک ذینفع باید واجد شرایط Medi-Cal باشد، در Alliance ثبت نام کرده باشد، و یک توصیه برای خدمات doula از یک پزشک یا سایر پزشکان دارای مجوز داشته باشد.
• ارائه‌دهندگان Doula باید شرایط و صلاحیت‌ها (به عنوان مثال، مسیر آموزش/تجربه، ادامه تحصیل، و غیره) را مطابق با APL 22-031 که در زیر ذکر شده است، داشته باشند.

قرار ملاقات اولیه سلامت (جایگزین APL 13-017 و نامه های خط مشی 13-001 و 08-003)

• اتحاد خدمات مراقبت دوتایی را برای اعضا و مراقبان آنها که از نظر پزشکی ضروری هستند پوشش می دهد.
• زوج به یک کودک و والدین یا مراقبان آنها اشاره دارد. مراقبت دیادیک به خدمت به هر دو والدین یا مراقبین و کودک به عنوان یک زوج اشاره دارد و نوعی درمان است که رفاه خانواده را به عنوان مکانیزمی برای حمایت از رشد سالم کودک و سلامت روان هدف قرار می دهد. هر زمان که ممکن است در تنظیمات مراقبت اولیه کودکان ارائه می شود و می تواند به شناسایی مداخلات سلامت رفتاری و سایر مسائل مربوط به سلامت رفتاری، ارجاع به خدمات و کمک به راهنمایی رابطه والد-کودک یا مراقب-کودک کمک کند. مراقبت دیادیک رویکردهای تیمی را برای برآوردن نیازهای خانواده، از جمله رسیدگی به نگرانی‌های مربوط به سلامت روان و حمایت اجتماعی، تقویت می‌کند و ارائه مراقبت‌های پیشگیرانه کودکان را گسترش و بهبود می‌بخشد.
• اتحاد خانواده درمانی حداقل برای دو نفر از اعضای خانواده را در صورت لزوم پزشکی پوشش می دهد. .
• خانواده درمانی نوعی روان درمانی است که تحت پوشش مزایای خدمات سلامت روان غیرتخصصی Medi-Cal (NSMHS) از سال 2020، جلسات خانواده درمانی، که باید حداقل دو عضو خانواده داشته باشند، به پویایی خانواده پرداخته و به وضعیت روانی و رفتار(ها) مربوط می شود. ). بر بهبود روابط و رفتارها در خانواده و بین اعضای خانواده، مانند بین کودک و والدین یا مراقبان تمرکز دارد.
• نمونه هایی از خانواده درمانی عبارتند از:
  • روان درمانی کودک-والد (سنین 0 تا 5 سال)
  • درمان تعاملی کودک والدین (سنین 2 تا 12 سال)
  • زوج درمانی شناختی-رفتاری (بزرگسالان)

ابتکار وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) کالیفرنیا در حال پیشرفت و نوآوری Medi-Cal (CalAIM) برای "غربالگری و انتقال ابزارهای مراقبتی برای خدمات بهداشت روانی Medi-Cal" این است که اطمینان حاصل شود که همه اعضای Medi-Cal خدمات به موقع و هماهنگ را دریافت می کنند. سیستم های ارائه سلامت روان Medi-Cal و بهبود نتایج سلامت اعضا. هدف اطمینان از دسترسی اعضا به مراقبت مناسب، در مکان مناسب و در زمان مناسب است.

• لطفاً این APL را از وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) مرور کنید که قوانین متعددی را فهرست می کند که بر برنامه های بهداشتی و شرکای ما تأثیر می گذارد.

اجتناب از هزینه و بازیابی پس از پرداخت برای سایر پوشش های بهداشتی (Supersedes APL 21-002)

• ضمیمه A
• ضمیمه B
• سوالات متداول

قبل از ارائه خدمات به اعضا، ارائه دهندگان باید سابقه واجد شرایط بودن Medi-Cal را برای حضور OHC بررسی کنند. اگر خدمات درخواستی تحت پوشش OHC باشد، برنامه‌های بهداشتی مراقبت‌های مدیریت شده باید اطمینان حاصل کنند که ارائه‌دهندگان به اعضا دستور می‌دهند تا خدمات را از حامل OHC جستجو کنند. صرف نظر از وجود OHC، ارائه دهندگان نباید خدمات تحت پوشش Medi-Cal را به یک عضو Medi-Cal رد کنند.

قانون نهایی قابلیت همکاری و دسترسی بیمار

• آموزش ارائه دهنده و پرداخت برای ارزیابی سالانه سلامت شناختی
• برنامه های بهداشتی مراقبت مدیریت شده باید یک ارزیابی سالانه سلامت شناختی را برای اعضای خود که 65 سال یا بیشتر سن دارند و پوشش مدیکر ندارند، پوشش دهد. ارزیابی سلامت شناختی سالانه برای شناسایی اینکه آیا بیمار علائم بیماری آلزایمر یا زوال عقل مرتبط را دارد، مطابق با استانداردهای تشخیص اختلال شناختی تحت ویزیت سالانه سلامتی Medicare و توصیه‌های آکادمی نورولوژی آمریکا (AAN) است.
• به منظور بازپرداخت برای این ارزیابی، ارائه دهندگان باید قبلاً آموزش ارزیابی سلامت شناختی DHCS Care Aware را تکمیل کرده باشند. جزئیات بیشتر در APL موجود است.

راهنمای برنامه مدیریت سلامت جمعیت (جایگزین APLs 17-012 و 17-013)