HEDIS

El conjunto de información y datos sobre la eficacia de la atención sanitaria (HEDIS) es una herramienta de medición del rendimiento desarrollada y administrada por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA). Los planes de salud en los Estados Unidos utilizan HEDIS para medir la efectividad, disponibilidad y experiencia de la atención observada dentro de un sistema de atención médica.

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) exige que la Alianza realice una auditoría de cumplimiento anual que se ajuste a un subconjunto de medidas HEDIS, conocidas como Conjuntos de responsabilidad de atención administrada (MCAS). Además, el MCAS incluye medidas de desempeño desarrolladas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Propósito y cronograma de la auditoría

Las auditorías de DHCS HEDIS evalúan qué tan bien la red de proveedores de la Alianza brinda servicios a sus pacientes. Además, la auditoría somete elementos específicos de datos de atención médica a controles de integridad, pruebas de integridad, transparencia de los informes, controles de cumplimiento y verificación de servicios.

Los períodos de auditoría van de enero a junio y miden la atención brindada en el año calendario anterior. La auditoría utiliza el término Año de Medición (MY) en referencia al año en el que se han prestado los servicios. Por ejemplo, la auditoría de 2022 del DHCS evaluará los resultados de cumplimiento del año de servicio 2021.

Recopilación de datos

HEDIS tiene dos formas de recopilación de datos, Administrativa e Híbrida. La recopilación de datos administrativos es un proceso automatizado entre bastidores que agrega todas las formas electrónicas de datos capturados por la Alianza de múltiples fuentes de datos. En los casos en los que no hay datos administrativos disponibles, se utilizan métodos de recopilación híbridos que capturan el cumplimiento de los registros médicos que se solicitan a los proveedores.

Durante el alcance de la auditoría, los proveedores deben participar en la presentación de registros médicos para respaldar la recopilación híbrida cuando lo solicite Alliance y su proveedor de recuperación asociado. Los proveedores deben presentar la documentación solicitada dentro de los cinco días posteriores a cualquier solicitud que se realice.

Información de salud protegida

Según la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico, se permite la recopilación de datos para HEDIS y las solicitudes de registros médicos del plan de salud no requieren consentimiento o autorización adicional del paciente. La PHI de los miembros de la Alianza se mantiene de acuerdo con todas las leyes estatales y federales. Los datos se reportan a nivel agregado sin identificadores individuales.

Resultados

Los resultados de la auditoría del DHCS están disponibles cada otoño del año del informe. La Alianza también revisa los resultados anuales a nivel de proveedores para evaluar áreas donde se pueden realizar posibles mejoras en toda su red de servicios. A partir de esta evaluación, los premios HEDIS para proveedores de la Alianza se determinan anualmente.