Aprobaciones para Recibir Cuidado

Hay muchas ocasiones en las que puede ver a su doctor primario sin necesidad de aprobaciones para el cuidado. Sin embargo, hay algunos servicios que requieren aprobaciones. Es posible que necesite obtener una referencia o una autorización previa. 

No se requiere una referencia ni autorizacion para recibir cuidado de emergencia. 

Referencia

Si lo asignan con un Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Provider; PCP, por sus siglas en inglés) de la Alianza, deberá tener una referencia para ver a otro doctor. Hay algunas excepciones. Para ver una lista completa y obtener más información, consulte su Manual para Miembros.

Si su PCP considera que usted necesita ver a otro doctor, llenará un Formulario de Consulta de Referencia. Su PCP enviará una copia al doctor con el que lo refiere y una copia a la Alianza. Por medio de la referencia, el médico y a la Alianza pueden saber que su PCP aprobó la consulta. Necesitamos tener una referencia para pagar el servicio del otro doctor.

Referencia autorizada

En la mayoría de los casos, su Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Provider; PCP, por sus siglas en inglés) lo referirá con un médico dentro de nuestras áreas de servicio: los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced. Si su PCP lo refiere a un proveedor fuera de nuestra área de servicio, tendrá que obtener nuestra aprobación de manera anticipada. A esto se le llama referencia autorizada, porque tenemos que autorizar (aprobar) la referencia antes de que usted vea al otro doctor.

Si usted es miembro de Servicios de Ayuda a Domicilio (In-Home Support Services; IHSS, por sus siglas en inglés) de Alliance Care, también necesitará una referencia autorizada si su PCP lo refiere con un doctor que no trabaje con la Alianza, incluso si el doctor está dentro de nuestra área de servicio.

Los miembros de la Alianza inscritos en el Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés) también necesitarán una referencia autorizada para recibir cuidado de especialidad.

Autorización previa

La Alianza tiene que aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipos antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previa. El proveedor que va a prestar el servicio debe enviarnos una solicitud de autorización previa en la que nos informe lo que usted necesita y por qué. La Alianza revisará la solicitud y todos los registros médicos que el proveedor envíe. Si el servicio, procedimiento, medicamento o equipo es médicamente necesario y un beneficio cubierto, aprobaremos la solicitud. También se lo informaremos al proveedor y entonces podrá recibir el servicio.

Si rechazamos una solicitud, les informaremos a usted y al proveedor. Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

¿Cuánto tiempo tarda una aprobación?

Para los servicios que no son urgentes, tomamos decisiones en un plazo de 14 días calendario a partir de la fecha en la que recibimos la solicitud.

Si su doctor o proveedor de cuidado de salud nos dice que el tiempo de aprobación regular podría afectar su vida o su bienestar, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

¿Cómo sabré si obtuve la aprobación?

Recibirá una carta que le informará nuestra decisión. En algunos casos, es posible que también le llamemos. Si los servicios se niegan, enviaremos una carta de Aviso de Acción (Notice of Action; NOA, por sus siglas en inglés) a usted y a su proveedor. Esta carta de NOA le informa los motivos por los que negamos los servicios y la forma en que puede presentar una apelación si no está de acuerdo.

Para obtener más información, consulte el Manual para Miembros.