Formulário de solicitação de redesignação de sócio

Preencha este formulário para solicitar que um membro da Alliance seja transferido para um novo provedor de cuidados primários (PCP). Este formulário é somente para membros da Aliança vinculados.

Procedimento para solicitar a reatribuição de membro

1. Certifique-se de ter os motivos apropriados para solicitar a reatribuição de membros.
   Razões apropriadas para solicitar a reatribuição de um membro, inclua:
   • Fraude de membro
   • Solicitação de medicamentos não clinicamente necessários
   • Violação do Acordo de Gestão de Medicamentos
   • Comportamentos abusivos ou perturbadores
   • Relacionamento ineficaz
   • Não conformidade com o gerenciamento de caso – O membro se recusa a cumprir o gerenciamento de caso ou o tratamento recomendado, colocando assim sua saúde em risco ou agravando significativamente uma condição médica.
   • Não comparecimento aos compromissos agendados - Exige:
     • Três falhas em um período de 12 meses (liste datas específicas).
     • Esforços de boa-fé do consultório para contatar e lembrar o paciente, incluindo documentação dos esforços, seja no prontuário do paciente ou em procedimento escrito no consultório.
     • Descrição narrativa de outros fatores, se apropriado.

   Razões inapropriadas para solicitar a reatribuição inclua:

   • Comportamento perturbador ou verbalmente inapropriado menor para com o provedor ou equipe.
   • A discordância do membro com o curso de tratamento recomendado por um provedor, onde tal discordância não coloca em risco a saúde do membro ou agrava significativamente uma condição médica. Os membros têm o direito de recusar o tratamento e obter uma segunda opinião
   • O membro registrou uma reclamação sobre o provedor ou a equipe do escritório do provedor.
2. Enviar notificação por escrito ao membro.
   O propósito de enviar uma notificação por escrito é avisar o membro de que você está tomando as medidas necessárias para iniciar o processo de reatribuição com a Alliance. Uma carta deve ser enviada para cada membro que você busca reatribuir (a reatribuição de uma pessoa de uma família não reatribui automaticamente a família inteira). Você pode encontrar amostras de cartas para enviar aos membros na seção Provider Services da Form Library no site do provedor da Alliance em
   www.ccah-alliance.org/formlibrary.html. Esses exemplos estão disponíveis em inglês, espanhol e hmong.
3. Preencha um formulário de solicitação de reatribuição de membro.
   Um formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro deve ser preenchido para cada membro que você busca reatribuir (a reatribuição de uma pessoa de uma família não reatribui automaticamente a família inteira). O formulário é projetado para permitir uma descrição narrativa dos eventos que levaram à sua solicitação. Certifique-se de fornecer informações específicas (por exemplo, datas de consultas perdidas ou uma explicação do comportamento abusivo de um paciente, uma cópia do Acordo de Gestão de Medicamentos), bem como seus esforços para corrigir o problema com o paciente. Sua solicitação pode ser adiada ou negada sem informações e/ou documentação específicas sobre as circunstâncias que levaram à solicitação.
4. Envie o formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro para os Serviços do Provedor.
   A facilitação da solicitação de reatribuição de membro é de responsabilidade do departamento de Serviços ao Provedor na Alliance. Envie o formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro junto com cópias da(s) carta(s) aos membros para:Provider Services Department
   Aliança Central da Califórnia para a Saúde
   1600 Green Hills Road, Suíte 101
   Scotts Valley, CA 95066Ou envie um fax para o Provider Services em (831) 430-5857
5. Como a Aliança processa a solicitação?
   O processamento da sua solicitação envolve as seguintes etapas:
   • Revisão do formulário de solicitação de reatribuição de membro para verificar se está completo, preciso e com detalhes apropriados
   • Versão dos eventos do membro do documento
   • Revisão do Diretor Médico e decisões para aprovar, adiar ou negar solicitação
   • Notificação verbal ou escrita ao provedor solicitante
   • Notificação de membro
6. O que fazer enquanto aguarda o resultado da solicitação?
   O membro permanecerá vinculado à sua prática até que a Alliance aprove a solicitação. Se a solicitação for aprovada, o membro permanecerá vinculado até a data efetiva identificada na carta notificando você sobre a aprovação. O membro permanecerá vinculado à sua prática até a data efetiva indicada verbalmente ou por escrito pela Alliance. Até essa data, você é obrigado a garantir o acesso ao atendimento, fornecendo-o você mesmo ou encaminhando o membro para outro provedor. Garantir o acesso ao atendimento inclui prescrever ou escrever recargas para quaisquer notificações medicamente necessárias para o membro. Além disso, você é responsável por autorizar quaisquer serviços de atendimento especializado que o membro possa exigir até a data efetiva da reatribuição.
7. Se aprovado, quando a solicitação entra em vigor?
   Se sua solicitação for aprovada, normalmente a data efetiva da reatribuição é o primeiro dia do mês seguinte à data em que sua solicitação for aprovada e processada pela Alliance. No entanto, a Alliance pode determinar uma data efetiva posterior para permitir tempo adequado para processamento interno e para contatar o membro para que ele/ela possa selecionar outro provedor de cuidados primários.

Nota importante: A Alliance é responsável perante agências reguladoras estaduais e federais para garantir que os médicos não encerrem o atendimento aos pacientes de forma inapropriada. Os membros da Alliance têm o direito de registrar uma reclamação se perceberem que foram tratados injustamente.