O DHCS anunciou um programa de Pagamento Baseado em Valor que fornecerá pagamentos de incentivo a provedores qualificados para atender a medidas específicas destinadas a melhorar o atendimento para certas populações de alto custo ou alta necessidade. Esses pagamentos de incentivo serão direcionados a provedores que atingirem conquistas específicas em métricas que visam áreas como:
- Integração da saúde comportamental
- Gestão de doenças crônicas
- Cuidados pré-natais/pós-parto
- Cuidados preventivos na primeira infância
O DHCS pagará um valor de incentivo maior para eventos vinculados a beneficiários diagnosticados com transtorno por uso de substâncias ou doença mental grave, ou que sejam moradores de rua.
Embora as orientações finais para os Planos sobre cronograma de pagamento, valores e processo ainda não tenham sido divulgadas, o programa foi implementado em 1º de julho de 2019, e a Alliance está informando os provedores para que você possa garantir que todas as solicitações enviadas incluam a codificação necessária para ter direito a esses pagamentos adicionais.
Quem é elegível para este programa de incentivo? Um Identificador Nacional de Provedor (NPI) Tipo 1 (individual) no campo do provedor de renderização ou ordenação é necessário em cada reivindicação que atenda aos requisitos da medida.
especificação Encontros que ocorrem em Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs), Clínicas de Saúde Rurais, Clínicas de saúde para índios americanos ou clínicas de reembolso com base em custos estão excluídas do pagamento.
Para medidas envolvendo imunizações, a expectativa é que todas as imunizações sejam relatadas por meio do California Department of Public Health (CDPH) California Immunization Registry (CAIR) 2.0 e, portanto, estejam disponíveis como uma fonte de dados suplementar. Da mesma forma, para a medida Blood Lead Screening, a expectativa é que os resultados dos testes de chumbo no sangue relatados ao CDPH Blood Lead Registry sejam usados como uma fonte de dados suplementar.
Um fator de pagamento aprimorado será aplicado aos serviços prestados aos beneficiários com estas condições:
- Transtorno por uso de substâncias (código CMS CID-10 definido: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- diretório.zip)
- Doença Mental Grave – (Códigos CMS CID-10: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- diretório.zip)
- Código de diagnóstico CID-10 para moradores de rua com os seguintes valores: Z59.0 Moradores de rua – Z59.1 Moradia inadequada.
Os serviços qualificados para pagamentos incluem: cuidados pré-natais e pós-parto (quatro medidas), primeira infância (cinco medidas), cuidados para adultos (cinco medidas) e saúde comportamental (três medidas).
A tabela a seguir resume os serviços e códigos do programa VBP.
| SERVIÇO | CÓDIGOS | NOTAS |
|---|---|---|
| Imunização pré-natal contra coqueluche | CPT 90715
Com código CID-10 para supervisão da gravidez ('O09' ou série 'Z34') |
Uma vez por parto por paciente |
| Cuidados pré-natais | Código CID-10 para supervisão da gravidez ('O09' ou série 'Z34') sobre o encontro | Uma vez por parto por paciente |
| Cuidados pós-parto 1-21 dias iniciais
Tarde 22-84 dias |
Código CID-10 para visita pós-parto (Z39.2) no encontro | Possibilidade de dois pagamentos por paciente
Data de entrega na reclamação |
| Contracepção pós-parto: | Tabelas CCP-C a CCP-D em: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-
care%2Fdownloads%2F2019-adult-non-hedis- diretório-de-conjunto-de-valores.zip |
Fornecimento do método mais eficaz, método moderadamente eficaz ou método reversível de contracepção de longa duração dentro
60 dias de entrega |
| Consultas de puericultura de 0 a 15 meses | Qualquer um dos seguintes:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – CID-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0289, Z029 |
Pagamento de incentivo separado a um provedor para cada uma das últimas três consultas de rotina de um total de oito - 6ª, 7ª e 8ª consultas. (8 consultas são recomendadas entre o nascimento e os 15 meses) |
| Consulta de bem-estar infantil de 3 a 6 anos | Qualquer um dos seguintes:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – CID-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0289, Z029 |
Pagamento da primeira consulta de bem-estar infantil em cada faixa etária (3, 4, 5 ou 6 anos) |
| Todas as vacinas infantis para crianças de dois anos | Pagamento ao prestador de serviços para cada vacina final administrada em uma série a crianças que completam dois anos no ano de medição: – Difteria, tétano, coqueluche (DTaP) – 4ª vacina – Vacina inativada contra poliomielite (VPI) – 3ª vacina – Hepatite B – 3ª vacina – Haemophilus Influenzae Tipo b (Hib) – 3ª vacina – Pneumocócica conjugada – 4ª vacina – Rotavírus – 2ª ou 3ª
vacina – Gripe – 2ª vacina |
Um determinado provedor pode receber até sete pagamentos por ano por paciente. Uma retrospectiva de dois anos é necessária para cada paciente para capturar a série de vacinas e identificar a última vacina da série |
| Triagem de chumbo no sangue | Cada ocorrência do código CPT 83655 antes ou em
o segundo aniversário |
O provedor pode receber mais de
um pagamento |
| Flúor dental | Cada ocorrência de verniz fluoretado dentário (CPT | Aplicação de verniz fluoretado oral |
| verniz | 99188 ou CDT D1206) para crianças menores de seis anos | para crianças de 6 meses a 5 anos
anos. Até 4/ano |
| Controlando a pressão alta | Os códigos para pressão sistólica controlada, um código para pressão diastólica controlada e um diagnóstico de hipertensão são: Sistólica controlada: – CPT 3074F (pressão arterial sistólica menor que 130) – CPT 3075F (pressão arterial sistólica menor que 130-39)
Diastólica Controlada: – CPT 3078F (pressão arterial diastólica menor que 80) – CPT 3079F (pressão arterial diastólica menor que 80-89) Hipertensão: – CID-10: I10 (hipertensão essencial) |
Em pacientes de 18 a 85 anos com diagnóstico de hipertensão, o pagamento por uma consulta ambulatorial não emergencial ou evento de monitoramento remoto que documente a pressão arterial controlada deve incluir um código para sistólica controlada, um código para diastólica controlada e um diagnóstico de hipertensão no
mesmo dia. |
| Cuidados com diabetes | Pagamento ao provedor de serviços para cada evento de teste de diabetes (HbA1c) que mostra os resultados para membros de 18 a 75 anos, conforme codificado com: – CPT 3044F HbA1c mais recente < 7,0% – CPT 3045F HbA1c mais recente 7,0-9,0% – CPT 3046F mais recente HbA1c > 9,0% | Idade 18-75. Com diagnóstico de diabetes
Não mais do que quatro pagamentos por ano. As datas para os resultados de HbA1c devem ter pelo menos 60 dias de diferença. |
| Controle da asma persistente | Conjunto de valores para asma:
J45.20 Asma leve intermitente, não complicada J45.21 Asma leve intermitente com exacerbação (aguda) J45.22 Asma leve intermitente com estado asmático J45.30 Asma persistente leve, não complicada J45.31 Asma persistente leve com exacerbação (aguda) J45.32 Asma persistente leve com estado asmático J45.40 Asma persistente moderada, não complicada J45.41 Asma persistente moderada com exacerbação (aguda) J45.42 Asma persistente moderada com estado asmático. J45.50 Asma persistente grave, não complicada J45.51 Asma persistente grave com exacerbação (aguda) J45.52 Asma persistente grave com estado asmático J45.901 Asma não especificada com exacerbação (aguda) J45.902 Asma não especificada com estado asmático J45.909 Asma não especificada, não complicada J45.990 Broncoespasmo induzido por exercício J45.991 Tosse asma variante J45.998 Outra asma |
Pacientes de 5 a 64 anos. Pagamento ao provedor de prescrição que forneceu medicamentos controladores para asma durante o ano para pacientes que tiveram um diagnóstico de asma com base no Asthma Value Set dentro de 12 meses da prescrição. Cada provedor é pago uma vez por ano por paciente. |
| Rastreio do consumo de tabaco | Pagamento ao provedor de renderização para qualquer um dos seguintes códigos CPT: 99406, 99407, G0436, G0437, 4004F ou 1036F (pagamento equivalente para todos os códigos) | Pacientes com 12 anos ou mais. Um pagamento por provedor por paciente
por ano. |
Informações adicionais sobre o programa, incluindo o valor dos pagamentos e o método em que os pagamentos do provedor serão processados, serão disponibilizadas em breve. Mais informações estão disponíveis
aqui: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. Por favor, dirija quaisquer perguntas a Michelle Stott [email protected].
