DHCS đã công bố chương trình Thanh toán dựa trên giá trị sẽ cung cấp các khoản thanh toán khuyến khích cho các nhà cung cấp đủ điều kiện để đáp ứng các biện pháp cụ thể nhằm cải thiện việc chăm sóc cho một số nhóm dân số có chi phí cao hoặc nhu cầu cao. Các khoản thanh toán khuyến khích này sẽ nhắm vào các nhà cung cấp đạt được thành tích cụ thể về các số liệu nhắm vào các lĩnh vực như:
- Tích hợp sức khỏe hành vi
- Quản lý bệnh mãn tính
- Chăm sóc trước khi sinh/sau khi sinh
- Chăm sóc phòng ngừa trẻ nhỏ
DHCS sẽ chi trả số tiền khuyến khích tăng thêm cho các sự kiện liên quan đến những người thụ hưởng được chẩn đoán mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng hoặc những người vô gia cư.
Mặc dù hướng dẫn cuối cùng cho các Kế hoạch liên quan đến lịch trình thanh toán, số tiền và quy trình vẫn chưa được công bố, chương trình đã được triển khai có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2019 và Liên minh đang thông báo cho các nhà cung cấp để bạn có thể đảm bảo rằng tất cả các yêu cầu bồi thường được gửi đều bao gồm mã hóa cần thiết để đủ điều kiện nhận các khoản thanh toán bổ sung này.
Ai đủ điều kiện tham gia chương trình khuyến khích này? Mã số nhà cung cấp quốc gia (NPI) Loại 1 (cá nhân) trong trường nhà cung cấp dịch vụ cung cấp hoặc đặt hàng là bắt buộc đối với mỗi yêu cầu đáp ứng các biện pháp
sự chỉ rõ Các cuộc gặp gỡ diễn ra tại các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), Phòng khám Y tế Nông thôn, Phòng khám sức khỏe dành cho người Mỹ bản địa hoặc Phòng khám hoàn trả chi phí không được thanh toán.
Đối với các biện pháp liên quan đến tiêm chủng, kỳ vọng là tất cả các lần tiêm chủng đều được báo cáo thông qua Sổ đăng ký tiêm chủng California (CAIR) 2.0 của Sở Y tế Công cộng California (CDPH) và do đó có sẵn dưới dạng nguồn dữ liệu bổ sung. Tương tự như vậy, đối với biện pháp sàng lọc chì trong máu, kỳ vọng là kết quả xét nghiệm chì trong máu được báo cáo cho Sổ đăng ký chì trong máu của CDPH sẽ được sử dụng làm nguồn dữ liệu bổ sung.
Hệ số thanh toán nâng cao sẽ được áp dụng cho các dịch vụ được cung cấp cho người thụ hưởng có các điều kiện sau:
- Rối loạn sử dụng chất (mã ICD-10 của CMS: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- thư mục.zip)
- Bệnh tâm thần nghiêm trọng – (mã ICD-10 của CMS: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- thư mục.zip)
- Mã chẩn đoán ICD-10 về người vô gia cư với các giá trị sau: Z59.0 Người vô gia cư – Z59.1 Nhà ở không đủ tiêu chuẩn.
Các dịch vụ đủ điều kiện được thanh toán bao gồm: chăm sóc trước khi sinh và sau khi sinh (bốn biện pháp), chăm sóc trẻ nhỏ (năm biện pháp), chăm sóc người lớn (năm biện pháp) và sức khỏe hành vi (ba biện pháp).
Bảng sau đây tóm tắt các dịch vụ và mã cho chương trình VBP.
| DỊCH VỤ | MÃ SỐ | LƯU Ý |
|---|---|---|
| Tiêm chủng ngừa ho gà trước khi sinh | CPT 90715
Với mã ICD-10 cho giám sát thai kỳ ('O09' hoặc dòng 'Z34') |
Một lần cho mỗi lần giao hàng cho mỗi bệnh nhân |
| Chăm sóc tiền sản | Mã ICD-10 cho giám sát thai kỳ ('O09' hoặc (loạt 'Z34') về cuộc gặp gỡ | Một lần cho mỗi lần giao hàng cho mỗi bệnh nhân |
| Chăm sóc sau sinh Sớm 1-21 ngày
Cuối 22-84 ngày |
Mã ICD-10 cho lần thăm khám sau sinh (Z39.2) trong lần gặp gỡ | Có thể thanh toán hai lần cho mỗi bệnh nhân
Ngày giao hàng theo yêu cầu |
| Biện pháp tránh thai sau sinh: | Bảng CCP-C đến CCP-D tại: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-
care%2Fdownloads%2F2019-adult-non-hedis- giá trị-thiết-kế-thư-mục.zip |
Cung cấp phương pháp tránh thai hiệu quả nhất, phương pháp có hiệu quả trung bình hoặc phương pháp tránh thai có thể đảo ngược tác dụng kéo dài trong
60 ngày giao hàng |
| Khám sức khỏe cho trẻ em từ 0-15 tháng | Bất kỳ điều nào sau đây:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – ICD-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0289, Z029 |
Thanh toán khuyến khích riêng cho nhà cung cấp cho mỗi lần khám sức khỏe trẻ em trong tổng số tám lần khám - lần khám thứ 6, thứ 7 và thứ 8. (Khuyến nghị khám 8 lần trong khoảng thời gian từ khi sinh ra đến 15 tháng) |
| Khám sức khỏe cho trẻ từ 3-6 tuổi | Bất kỳ điều nào sau đây:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – ICD-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0289, Z029 |
Thanh toán cho lần khám sức khỏe đầu tiên cho trẻ em ở mỗi nhóm tuổi (trẻ 3, 4, 5 hoặc 6 tuổi) |
| Tất cả các loại vắc-xin cho trẻ em hai tuổi | Thanh toán cho đơn vị cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho mỗi loại vắc-xin cuối cùng được tiêm trong một loạt vắc-xin cho trẻ em tròn hai tuổi trong năm đo lường: – Bạch hầu, uốn ván, ho gà (DTaP) – Vắc-xin thứ 4 – Vắc-xin bại liệt bất hoạt (IPV) – Vắc-xin thứ 3 – Viêm gan B – Vắc-xin thứ 3 – Haemophilus Influenzae Type b (Hib) – Vắc-xin thứ 3 – Liên hợp phế cầu khuẩn – Vắc-xin thứ 4 – Rotavirus – Vắc-xin thứ 2 hoặc thứ 3
vắc-xin – Cúm – Vắc-xin thứ 2 |
Một nhà cung cấp nhất định có thể nhận được tối đa bảy khoản thanh toán mỗi năm cho mỗi bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân cần phải xem lại hai năm để nắm bắt loạt vắc-xin và xác định vắc-xin cuối cùng trong loạt vắc-xin |
| Xét nghiệm chì trong máu | Mỗi lần xuất hiện mã CPT 83655 trước hoặc sau
sinh nhật lần thứ hai |
Nhà cung cấp có thể nhận được nhiều hơn
một khoản thanh toán |
| Florua nha khoa | Mỗi lần xuất hiện vecni fluoride nha khoa (CPT) | Ứng dụng vecni fluoride đường uống |
| Sơn dầu | 99188 hoặc CDT D1206) dành cho trẻ em dưới sáu tuổi | dành cho trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi
năm. Lên đến 4/năm |
| Kiểm soát huyết áp cao | Mã cho huyết áp tâm thu được kiểm soát, mã cho huyết áp tâm trương được kiểm soát và chẩn đoán tăng huyết áp là: Huyết áp tâm thu được kiểm soát: – CPT 3074F (huyết áp tâm thu dưới 130) – CPT 3075F (huyết áp tâm thu dưới 130-39)
Kiểm soát huyết áp tâm trương: – CPT 3078F (huyết áp tâm trương dưới 80) – CPT 3079F (huyết áp tâm trương dưới 80-89) Tăng huyết áp: – ICD-10: I10 (tăng huyết áp vô căn) |
Đối với bệnh nhân từ 18-85 tuổi được chẩn đoán mắc HTN, thanh toán cho một lần khám ngoại trú không khẩn cấp hoặc sự kiện theo dõi từ xa, ghi lại huyết áp được kiểm soát Phải bao gồm mã cho huyết áp tâm thu được kiểm soát, mã cho huyết áp tâm trương được kiểm soát và chẩn đoán tăng huyết áp trên
cùng ngày. |
| Chăm sóc bệnh tiểu đường | Thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ cho mỗi lần xét nghiệm bệnh tiểu đường (HbA1c) cho thấy kết quả đối với các thành viên từ 18 đến 75 tuổi được mã hóa với: – CPT 3044F gần đây nhất HbA1c < 7,0% – CPT 3045F gần đây nhất HbA1c 7,0-9,0% – CPT 3046F gần đây nhất HbA1c > 9,0% | Tuổi từ 18-75. Được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường
Không quá bốn lần thanh toán mỗi năm. Ngày lấy kết quả HbA1c phải cách nhau ít nhất 60 ngày. |
| Kiểm soát bệnh hen suyễn dai dẳng | Bộ giá trị hen suyễn:
J45.20 Hen suyễn nhẹ không liên tục, không biến chứng J45.21 Hen suyễn nhẹ không liên tục với đợt cấp (cấp tính) J45.22 Hen suyễn nhẹ không liên tục với trạng thái hen suyễn J45.30 Hen suyễn nhẹ dai dẳng, không biến chứng J45.31 Hen suyễn nhẹ dai dẳng với đợt cấp (cấp tính) J45.32 Hen suyễn nhẹ dai dẳng với trạng thái hen suyễn J45.40 Hen suyễn vừa dai dẳng, không biến chứng J45.41 Hen suyễn vừa dai dẳng với đợt cấp (cấp tính) J45.42 Hen suyễn vừa dai dẳng với trạng thái hen suyễn. J45.50 Hen suyễn dai dẳng nặng, không biến chứng J45.51 Hen suyễn dai dẳng nặng với đợt kịch phát (cấp tính) J45.52 Hen suyễn dai dẳng nặng với tình trạng hen suyễn J45.901 Hen suyễn không xác định với đợt kịch phát (cấp tính) J45.902 Hen suyễn không xác định với tình trạng hen suyễn J45.909 Hen suyễn không xác định, không biến chứng J45.990 Co thắt phế quản do gắng sức J45.991 Ho hen suyễn biến thể J45.998 Hen suyễn khác |
Bệnh nhân từ 5-64 tuổi. Thanh toán cho nhà cung cấp kê đơn đã cung cấp thuốc hen suyễn kiểm soát trong năm cho những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh hen suyễn dựa trên Bộ giá trị hen suyễn trong vòng 12 tháng kể từ ngày kê đơn. Mỗi nhà cung cấp được thanh toán một lần mỗi năm cho mỗi bệnh nhân. |
| Kiểm tra việc sử dụng thuốc lá | Thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ cho bất kỳ mã CPT nào sau đây: 99406, 99407, G0436, G0437, 4004F hoặc 1036F (thanh toán tương đương cho tất cả các mã) | Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên. Một khoản thanh toán cho mỗi nhà cung cấp cho mỗi bệnh nhân
mỗi năm. |
Thông tin bổ sung về chương trình, bao gồm giá trị thanh toán và phương thức xử lý thanh toán của nhà cung cấp sẽ được công bố sau. Có thêm thông tin
đây: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. Vui lòng gửi bất kỳ câu hỏi nào cho Michelle Stott [email protected].
