처방약 사전 승인 또는 단계 치료 예외 요청 양식
Alliance Care IHSS 회원을 위한 처방약 사전 승인 요청을 제출하려면 이 양식을 사용하십시오. (858) 790-7100번으로 MedImpact에 팩스를 보내세요. 질문이 있는 경우 (800) 788-2949로 MedImpact에 문의하세요.
Medi-Cal 회원을 위한 처방약 사전 승인 요청에 대해서는 다음을 참조하십시오. www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.
PDF 파일을 열려면 아래 이미지를 클릭하세요.
약학과에 문의하세요
핸드폰: 831-430-5507
팩스: 831-430-5851
월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시
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