Dịch vụ Trẻ em California (CCS)

Liên minh chịu trách nhiệm xử lý và tiếp nhận các khiếu nại và khiếu nại dành cho các Thành viên CCS.

Để biết thêm chi tiết về cách các thành viên có thể nộp đơn khiếu nại, hãy truy cập trang web khiếu nại.

Ủy quyền chung (Không phải NICU/NON HRIF)

Liên minh sẽ xem xét các yêu cầu giới thiệu và Yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR) để xác định ủy quyền cho các thành viên đủ điều kiện CCS. Nhà cung cấp có thể gửi Mẫu yêu cầu ủy quyền thông qua Cổng thông tin nhà cung cấp liên minh, fax hoặc thư. Liên minh đánh giá về sự cần thiết về mặt y tế.

Để biết thêm thông tin, xem Giới thiệu và ủy quyền trang.

Giấy phép HRIF (Theo dõi trẻ sơ sinh có nguy cơ cao)

Nhà cung cấp nên gửi những yêu cầu này đến Alliance. Alliance gửi thông tin đến văn phòng CCS của quận để mở một vụ việc trong hệ thống tiểu bang.

Giấy phép của NICU (Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt Sơ sinh)

Nhà cung cấp nên gửi những yêu cầu này đến Alliance. Alliance gửi thông tin đến văn phòng CCS của quận để mở một vụ việc trong hệ thống tiểu bang.

Liên minh sẽ cho phép lưu trú tại NICU dựa trên chính sách CCS về Khả năng Đủ điều kiện Chăm sóc Y tế trong NICU được CCS phê duyệt.

Việc ủy quyền sẽ chỉ được cung cấp cho mức độ dịch vụ mà NICU đã được DHCS phê duyệt. Nếu NICU không được CCS phê duyệt hoặc nếu mức độ chăm sóc mà thành viên yêu cầu cao hơn mức phê duyệt của NICU, bệnh viện phải tuân theo hướng dẫn của CCS về Ổn định, Chuyển và Vận chuyển Bệnh nhân NICU đủ điều kiện CCS.

Các thành viên CCS được bảo hiểm cho việc đánh giá và điều trị các chẩn đoán sức khỏe hành vi khi liên quan đến tình trạng đủ điều kiện về mặt y tế CCS. Alliance hợp tác với Carelon Behavioral Health để cung cấp các dịch vụ này. Các thành viên có thể được nhà cung cấp của họ giới thiệu hoặc gọi trực tiếp cho Carelon theo số 855-765-9700.

Để biết thêm thông tin về các dịch vụ do Carelon Behavioral Health cung cấp, hãy xem Trang sức khỏe hành vi.

Liên minh cung cấp các dịch vụ Quản lý trường hợp phức tạp và Điều phối chăm sóc cho các thành viên Liên minh cần hỗ trợ.

• Thành viên: Gọi cho Dịch vụ Thành viên để yêu cầu Quản lý Hồ sơ.
• Nhà cung cấp: Gọi 800-700-3874, máy lẻ. 5512. Fax hoàn thành giấy giới thiệu tới 831-430-5852, ATTN: Quản lý hồ sơ.

Để biết chi tiết, xem Trang quản lý trường hợp phức tạp.

Liên minh xử lý các yêu cầu bồi thường cho tất cả các thành viên Liên minh có các điều kiện đủ điều kiện CCS theo các chính sách và thủ tục tiêu chuẩn với các bổ sung sau:

• Mã chẩn đoán CCS chỉ nên được liệt kê trong các yêu cầu bảo hiểm khi điều trị tình trạng CCS.
• TAR hoặc số ủy quyền trước được yêu cầu trên yêu cầu xử lý yêu cầu bồi thường.

Để biết chi tiết, xem Trang khiếu nại.

Liên minh chịu trách nhiệm xác định khả năng hội đủ điều kiện y tế CCS tiềm năng và bắt đầu giới thiệu.

Các nhà cung cấp có thể gửi giấy giới thiệu đến Alliance hoặc văn phòng CCS của quận. Alliance gửi giấy giới thiệu CCS đến quận, nơi đưa ra quyết định về khả năng hội đủ điều kiện y tế.

Văn phòng CCS của Quận xác định khả năng hội đủ điều kiện của trẻ đối với chương trình. Các nhà cung cấp nên gửi giới thiệu chương trình đến văn phòng CCS của quận tương ứng của họ:

• Quận Mariposa
• Quận Merced
• Quận Monterey
• Quận San Benito
• Quận Santa Cruz

Trẻ cũng cần được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khám.

Theo WCM, các thành viên/người giám hộ CCS có thể nộp đơn xin phê duyệt để được hoàn trả các bữa ăn và chỗ ở liên quan đến các dịch vụ CCS. Liên minh có trách nhiệm xử lý và hoàn trả khi thích hợp.

Cần có sự chấp thuận trước đối với tất cả các chi phí ăn uống và chỗ ở, khi có thể. Cần phải yêu cầu trước ít nhất 5-7 ngày đối với các dịch vụ ban đầu hoặc các lần thăm khám định kỳ. Gửi đơn đến Cơ quan quản lý chăm sóc phức hợp nhi khoa để xem xét và xử lý.

Các yêu cầu về quyền lợi nhà thuốc và ủy quyền đối với thành viên CCS WCM cũng giống như đối với thành viên Medi-Cal. Xem trang nhà thuốc thành viên để biết chi tiết.

Thuốc do bác sĩ/cơ sở quản lý (PAD) được lập hóa đơn dưới dạng yêu cầu y tế (“mua và lập hóa đơn”): Các ủy quyền trước sẽ được Alliance xem xét.

Yêu cầu ủy quyền trước có thể được gửi qua:

• Các Cổng thông tin nhà cung cấp liên minh.
• Các Mẫu yêu cầu cấp phép trước thuốc theo toa hoặc Mẫu yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR) (nộp cho Cục Dược Liên Minh).

Lưu ý: Các loại thuốc được sử dụng để điều trị HIV/AIDS/Viêm gan B, cai nghiện rượu và heroin, rối loạn yếu tố đông máu và thuốc chống loạn thần đều được tính vào Medi-Cal trả phí dịch vụ. Bạn có thể tìm thấy thủ tục hoàn trả Phí dịch vụ đối với các loại thuốc được sản xuất riêng trên trang web Medi-Cal ở Hướng dẫn phần 2 dành cho Dược sĩ.