Formulário de solicitação de reembolso de membro

Instruções: Como preencher o Formulário de Solicitação de Reembolso de Membro

A Central California Alliance for Health (a Alliance) pagará você diretamente caso tenha pago por serviços cobertos. Os serviços podem ser avaliados quanto à necessidade médica antes de serem pagos. Se aprovados para pagamento, a Alliance enviará um cheque. Caso os serviços não sejam elegíveis para reembolso, a Alliance enviará uma carta.

Caso tenha alguma dúvida ou precise de ajuda com este formulário, ligue para o nosso departamento de Atendimento ao Cliente pelo telefone 800-700-3874. Preencha um formulário separado para cada membro que solicitar reembolso por serviços cobertos e para cada médico e/ou estabelecimento.