회원 환급 청구 양식

지침: 회원 환불 청구 양식을 작성하는 방법

중부 캘리포니아 건강 연합(이하 얼라이언스)은 보장되는 서비스에 대한 비용을 직접 지불해 드립니다. 저희가 비용을 지불하기 전에 의료적 필요성이 있는지 검토될 수 있습니다. 지불이 승인되면 얼라이언스에서 수표를 보내드립니다. 서비스가 상환 대상이 아닌 경우, 얼라이언스에서 서신을 보내드립니다.

이 양식과 관련하여 질문이 있거나 도움이 필요하시면 회원 서비스 부서(800-700-3874)로 전화해 주십시오. 보장 서비스에 대한 환급을 요청하는 각 회원과 각 의사 및/또는 의료기관에 대해 별도의 양식을 작성해 주십시오.