Форма заявления о возмещении ущерба участнику

Инструкции: Как заполнить форму заявления на возмещение членских взносов

Central California Alliance for Health (Альянс) заплатит вам напрямую, если вам пришлось платить за покрываемые услуги. Услуги могут быть проверены на предмет медицинской необходимости, прежде чем мы за них заплатим. Если оплата будет одобрена, Альянс отправит вам чек. Если услуги не подлежат возмещению, Альянс отправит вам письмо.

Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь с этой формой, позвоните в наш отдел обслуживания участников по телефону 800-700-3874. Заполните отдельную форму для каждого участника, который запрашивает возмещение за покрываемые услуги, а также для каждого врача и/или учреждения.