TotalCare(HMO D-SNP) 케어 관리 및 조정

당사의 TotalCare 케어 관리 팀은 1차 의료 제공자, 전문가, 행동 건강 제공자, 장기 요양 서비스 및 지원(LTSS), 지역 사회 조직과 협력하여 다음을 수행합니다.

• 모든 환경에서 회원 중심의 케어 조정을 제공하고, 홍보, 교육 및 알림을 통해 케어 기회를 놓치는 것을 줄입니다.
• 건강 위험 평가(HRA)를 완료하고 업데이트합니다.
• 구체적이고, 측정 가능하고, 달성 가능하고, 관련성이 높고, 시간 제한이 있는(SMART) 목표를 가지고 개별화된 치료 계획(ICP)을 개발하고 유지 관리합니다.
• 회원과 그들이 선택한 지원자들과 함께 학제간 치료팀(ICT)을 구성합니다.
• 회원의 요구에 따라 위험을 계층화하고 홍보 범위를 정합니다.
• 회원들을 지역 사회 자원과 사회적 지원에 연결해 줍니다.
• 치료 전환(입원, 전문 간호 시설 또는 응급실 방문) 동안 지원을 제공합니다. 케어 매니저는 정보 교환, 약물 조정, 시기적절한 후속 조치, 그리고 회복을 방해하는 요인 파악(예: 운송 또는 약물 접근.
• 치료 및 품질 관리의 격차를 파악하고 해소합니다. 여기에는 예방 검진, 당뇨병 안과 검사, 당화혈색소(A1c)/만성신장질환(CKD) 모니터링, 스타틴 치료 순응도, 정신 질환 입원 후 추적 관찰 등이 포함됩니다. 약물 복용 준수 만성 질환의 경우.

회원들은 HRA 대응, 이용, 진단, 약물 복용, 건강의 사회적 결정 요인 등 임상적, 기능적, 사회적 기준을 사용하여 위험 계층화됩니다. 이 과정을 통해 케어 관리 지원 및 ICT 활용의 강도가 결정됩니다.

일반적인 계층은 다음과 같습니다.

• 위험: 복잡한 합병증이나 잦은 병원 이용, 잦은 접촉 및 ICT 관련.
• 중간 위험: 장벽이 있는 안정적인 만성 질환; 집중적인 조정 및 건강 코칭.
• 저위험: 필요에 따라 예방적 접근과 홍보에 중점을 둡니다.

제공자는 다음을 통해 TotalCare 케어 관리 프로세스에서 필수적인 파트너 역할을 합니다.

• 케어 관리 팀과 협력하고 적시에 업데이트를 공유합니다.
• 치료 조정 및 근무 시간 외 의사소통을 위한 연락처를 지정합니다.
• 의학적, 기능적, 사회적 위험 요소를 포함한 HRA 데이터를 검토하고 검증합니다.
• SMART 목표를 설정하기 위해 협력합니다.
• ICT 회의에 참여하거나 의견을 제공하고 후속 조치 항목을 검토합니다.
• 의료 기록을 신속하게 업데이트하고 관련 치료 계획 변경 사항을 공유합니다.
• 회원의 선호도, 언어 및 접근성 요구 사항을 존중하고, 필요한 경우 통역 서비스를 활용합니다.

아래 타임라인은 TotalCare의 타임라인과 일치합니다. 케어 모델 요구사항.

일부 TotalCare(HMO D-SNP) 회원은 플랜의 케어 관리 프로그램 외에도 추가 지원을 받을 자격이 있으며 혜택을 받을 수 있습니다. 캘리포니아 통합 케어 관리(CICM) 프로그램 TotalCare 회원에게 복잡한 의료, 행동 건강, 기능적 또는 사회적 요구 사항을 지원합니다.