Medicamentos administrados por un médico (para Medi-Cal e IHSS)

Criterios de autorización previa (PA) Se basan en las recomendaciones del Comité de Farmacia y Terapéutica. Si un medicamento administrado por un médico que requiere autorización previa no cumple con los criterios de autorización previa, se evaluará su necesidad médica según las políticas de Alliance, así como también los estándares reconocidos a nivel nacional.

Las excepciones para los PAD que no están en la Lista de medicamentos administrados por el médico, no cumplen con las restricciones o exceden los límites requerirán una autorización previa y se revisarán para determinar si son médicamente necesarios. Para obtener más información sobre el proceso de revisión de la autorización para los PAD, consulte la Política 403-1141 – Medicamentos administrados por un médico/centro que requieren autorización previa.

Biosimilar

La Alianza prefiere el uso de un biosimilar a su contraparte biológica de marca. Para obtener más información, consulte la Política. 403-1142 - Biosimilares.

Synagis

Para los proveedores que deseen administrar Synagis en su consultorio, el Formulario de declaración de necesidad médica de Synagis deberá presentarse junto con la solicitud de autorización previa. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso enumeradas en la Política. 403-1120 – Synagis.

Para los miembros de Medi-Cal, la Alianza no cubre los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, la desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, los trastornos del factor de coagulación y los medicamentos antipsicóticos enumerados en “Medicamentos con o sin límite de capital” en la MCP: Sección del Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) en la Parte 1 del Manual del Proveedor de Medi-Cal. Estos medicamentos excluidos o no capitados deben facturarse a Medi-Cal de pago por servicio (FFS). Para obtener más información, consulte la Sección de Facturación y Reembolso.

Solicitudes de autorización para medicamentos administrados por un médico facturados como reclamo médico puede enviarse a la Alianza a través de los métodos que se enumeran a continuación. Se prefiere la presentación de solicitudes de PA a través del Portal de la Alianza. Si se envían por fax o por correo, las solicitudes de autorización previa deben presentarse en el Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados. Las solicitudes presentadas en otros formularios serán anuladas.

Presentar solicitudes de autorización para medicamentos administrados por un médico facturados como reclamo médico a través de:

• El portal de proveedores de la Alianza (privilegiado).
• Fax: 831-430-5851.
• Correo de Estados Unidos (EE. UU.):
  Central California Alliance for Health (la Alianza)
  Departamento de Servicios de Salud – Farmacia
  Apartado postal 660012
  Valle de Scotts, CA 95067-0012

Si tiene preguntas sobre solicitudes urgentes de autorización previa, llame al Departamento de Farmacia de Alliance al 831-430-5507 o al 800-700-3874, ext. 5507. El horario comercial es de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm, excepto feriados.

Para completar una solicitud de autorización previa, untodos Se debe proporcionar la siguiente información:

• Nombre del afiliado, número de cédula y fecha de nacimiento.
• Solicitar el nombre del proveedor y la información de contacto.
• Descripción del medicamento o artículo solicitado. Debe incluir el código del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) si se solicita un medicamento administrado por un médico o un centro.
• Nombre del médico que prescribe, NPI, dirección, número de teléfono y número de fax.
• Nombre del proveedor de servicios, NPI, dirección, número de teléfono y número de fax (si es diferente del prescriptor).
• Diagnóstico (o código ICD) que describe con mayor precisión la indicación del medicamento. Incluya todos los diagnósticos médicamente relevantes para fines de revisión.
• Cantidad solicitada por administración o por fecha de servicio (DOS).
• Número de administración o DOS solicitada.
• Instrucciones de uso.
• Duración esperada de la terapia.
• Documentación de información clínica adecuada que respalde la necesidad médica del medicamento o artículo solicitado, que incluye:
  • Otros medicamentos o terapias para esta indicación que ya se han probado y fracasado. Por favor incluya cuáles fueron los resultados.
  • Por qué no se pueden utilizar las alternativas preferidas.
  • Cualquier información adicional que respalde el diagnóstico y la justificación médica, como resultados de laboratorio y consultas con especialistas.

Los formularios incompletos y/o ilegibles pueden ser rechazados o anulados.

Para obtener más información sobre el proceso de revisión de autorización, consulte la Política 403-1103 – Proceso de revisión de solicitud de autorización de farmacia.

• Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados.
• Formulario de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) (Sólo PAD).

En los siguientes casos, incluya formularios específicos de una clase terapéutica o medicamento con los formularios PA o TAR anteriores o Portal de la Alianza envío. Enviar esta información adicional hace que el proceso de revisión sea más rápido y eficiente.

• Solicitud de información de autorización previa para medicamentos inyectables: utilice este formulario para quimioterapia, solicitudes de código J del HCPCS y otras solicitudes de medicamentos intravenosos administrados por el médico/hospital.
• Declaración de necesidad médica de Synagis: Úselo si Synagis se va a administrar en el hospital o en el consultorio del proveedor. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso enumeradas en la Política. 403-1120 – Synagis.

Si los nuevos miembros están siendo tratados con un medicamento al momento de su inscripción en el plan, Alliance trabajará con los proveedores de la Alianza para garantizar que los miembros reciban continuidad de la atención con sus servicios farmacéuticos.

Para obtener más información sobre la continuidad de la atención para nuevos miembros, consulte la Política 403-1114 – Atención farmacéutica continua para nuevos miembros.

Facturación y reembolso de medicamentos excluidos de Medi-Cal de pago por servicio

Para los miembros de Medi-Cal, la Alianza no cubre medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, trastornos del factor de coagulación y medicamentos antipsicóticos enumerados en "Medicamentos capitados/no capitados" en la MCP: Sección del Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) en la Parte 1 del Manual del Proveedor de Medi-Cal. Estos medicamentos excluidos o no capitados deben facturarse a Medi-Cal de pago por servicio (FFS). Los procedimientos para el reembolso de tarifa por servicio para medicamentos excluidos se pueden encontrar en la página Manual del proveedor de Medi-Cal.

Reembolso por desperdicio de medicamentos

Para obtener información sobre la facturación por desperdicio de medicamentos, consulte la Política 403-1146 – Reembolso por desperdicio de medicamentos.

El programa de farmacia Alliance 340B

Para obtener información sobre la facturación de medicamentos adquiridos bajo el programa 340B, consulte la Política 403-1145- Programa 340B de Farmacia.