Plan de Cumplimiento de la Alianza

PROPÓSITO

El Programa de Cumplimiento (Compliance Program) de Central California Alliance for Health (la Alianza) garantiza que la organización y su personal operen en cumplimiento con los requisitos contractuales, regulatorios y legales. A través de su programa de Cumplimiento, la Alianza controla sus operaciones comerciales para garantizar que estos requisitos se cumplan. La Alianza ejerce la diligencia debida para prevenir y detectar conductas criminales y, cuando es necesario, adopta medidas correctivas para garantizar que sus operaciones comerciales cumplen los requisitos aplicables. La Alianza promueve una cultura organizativa que fomenta la conducta ética y el compromiso con el cumplimiento de la ley. La Alianza toma las medidas adecuadas para garantizar que los miembros de su personal conozcan los requisitos y trabajen constantemente para cumplirlos. Para mantener su autonomía, el Programa de Cumplimiento de la Alianza actúa de manera independiente a las áreas operativas y del programa sin temor a repercusiones por detectar incumplimientos.

A continuación se presenta una descripción de cómo la Alianza se alinea con la guía del Programa de Ética y Cumplimiento Efectivo publicada por la Comisión de Sentencias de los Estados Unidos.

POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS Y NORMAS DE CONDUCTA POR ESCRITO

Las políticas y los procedimientos garantizan que los miembros del Consejo, los empleados y los contratistas, incluidos los proveedores de la red, los subcontratistas y los subcontratistas derivados, comprendan y desempeñen sus responsabilidades en cumplimiento con las obligaciones regulatorias y contractuales y la ley aplicable. La Alianza mantiene políticas y procedimientos que demuestran el cumplimiento de los requisitos pertinentes y se actualizan, según sea necesario, para reflejar la concordancia con las operaciones y los requisitos cambiantes. El personal del Departamento de Cumplimiento revisa con regularidad los cambios propuestos en las políticas y los procedimientos, y responde a las necesidades detectadas a través de la supervisión del programa. Las políticas y los procedimientos se desarrollan en los departamentos correspondientes, y se revisan y aprueban a través del proceso del ingreso de Políticas. El personal de Cumplimiento aprovecha el programa de administración de cumplimiento para garantizar que todas las políticas de la Alianza se revisen o modifiquen al menos una vez al año. Las políticas y los procedimientos están disponibles para todo el personal en la Biblioteca de Políticas de la Alianza ubicada en su intranet.

El Departamento de Cumplimiento mantiene un conjunto de políticas que ponen en práctica este Plan de Cumplimiento, entre las que se incluyen las siguientes:

• Políticas que describen las obligaciones de los miembros del Consejo, empleados y contratistas del plan para mantener la confidencialidad de la información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés) de acuerdo con los requisitos de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act; HIPAA, por sus siglas en inglés) y las operaciones del HIPAA Program (programa de la HIPAA);
• Políticas que describen la Integridad del Programa (Integrity Program) de la Alianza, incluidos los procedimientos establecidos para prevenir, detectar, investigar y resolver fraudes, derroches y abusos (fraude, waste and abuse; FWA, por sus siglas en inglés);
• Políticas relacionadas con la denuncia, investigación y resolución de incumplimientos;
• Políticas relacionadas con la supervisión de las entidades delegadas, incluidos los subcontratistas y subcontratistas derivados, y las operaciones del Programa de Supervisión de Delegados (Delegate Oversight Program); y
• Políticas sobre las auditorías regulatorias y las operaciones del Programa de Auditoría y Monitoreo Internos (Internal Audit and Monitoring Program).

Puede encontrar una lista completa de las políticas del Departamento de Cumplimiento en Apéndice A.

Además, el Plan de Cumplimiento incluye un Código de Conducta, incorporado en un documento aparte, que orienta a los miembros del Consejo, los empleados y los contratistas de la Alianza a realizar sus actividades comerciales de forma profesional, ética y legal. El Departamento de Recursos Humanos también refleja estas expectativas en su Manual del Empleado. Además de estar disponibles para el personal de la Alianza, el Plan de Cumplimiento y el Código de Conducta se publican en la intranet de la Alianza.

ESTRUCTURA Y SUPERVISIÓN

Consejo Directivo de la Alianza – el Consejo Directivo de la Alianza (Consejo) es el responsable de la supervisión del Programa de Cumplimiento. El Consejo recibe y aprueba, no menos de cada año, un informe verbal del Programa de Cumplimiento y recibe informes escritos trimestrales, como mínimo, sobre las actividades de cumplimiento. Estos informes incluyen una revisión de las actividades del Programa de Cumplimiento, los resultados de las auditorías internas y externas e informes de otras cuestiones relacionadas con el cumplimiento. Para garantizar que el Consejo conoce el contenido y la operación del Programa de Cumplimiento de la Alianza, el Consejo recibe capacitación de cumplimiento incluyendo capacitación sobre la prevención de FWA con una cita, y cada año a partir de entonces. El Consejo también es responsable de revisar y aprobar las modificaciones del Plan de Cumplimiento y el Código de Conducta de la Alianza, que se realizan como mínimo cada año.

Director General – el Director General (Chief Executive Officer; CEO, por sus siglas en inglés) supervisa el Programa de Cumplimiento y participa en el Comité de Cumplimiento. El jefe de Cumplimiento (Chief Compliance Officer; CCO, por sus siglas en inglés) reporta directamente al director general.

Comité de Cumplimiento – el Comité de Cumplimiento está compuesto por representantes de los niveles de director y jefe de cada departamento y está presidido por el Director de Cumplimiento. El Comité de Cumplimiento dirige al jefe de Cumplimiento y ayuda en la implementación del Programa de Cumplimiento. El Comité de Cumplimiento se reúne al menos cada trimestre y reporta al Consejo. Otras responsabilidades del Comité de Cumplimiento incluyen, pero no se limitan a:

• Revisar la información sobre los nuevos requisitos o los cambios en los requisitos existentes que le presente el jefe de Cumplimiento, el personal del Departamento de Cumplimiento o el personal del Departamento de Relaciones Gubernamentales, y determinar los pasos necesarios para la implementación, la operación y el cumplimiento de los requisitos;
• Revisar y aprobar una evaluación anual del riesgo de cumplimiento elaborada por el personal de Cumplimiento y supervisar los resultados de las actividades de auditoría y monitoreo identificadas en el plan de trabajo de Auditoría y Monitoreo Internos;
• Revisar los informes de monitoreo y evaluación basados en la revisión continua de las políticas y procedimientos existentes y las operaciones;
• Revisar cada año y, en caso necesario, actualizar el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento;
• Garantizar que la capacitación y la educación sobre el cumplimiento sean eficaces y se realicen de manera adecuada incluyendo la supervisión de los CAP impuestos por los reguladores.
• Revisar las áreas de incumplimiento y desarrollar medidas correctivas y preventivas adecuadas para evitar o mitigar los problemas de cumplimiento;
• Revisar a las entidades delegadas, incluidos los subcontratistas de la Alianza y subcontratistas derivados, para garantizar que el desempeño de sus funciones delegadas cumple las obligaciones contractuales, legales y regulatorias, y las normas de la Alianza;
• Supervisar la actividad de Integridad del Programa de la Alianza para garantizar que la organización disuade, identifica, investiga y resuelve fraudes, derroches y abusos potenciales o reales, tanto de manera interna como externa, y
• Garantizar que la Alianza implementa las medidas de seguridad adecuadas, incluidas las políticas y los procedimientos administrativos, para proteger la confidencialidad de la información de salud protegida y garantizar el cumplimiento de los requisitos de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico.

Además del Comité de Cumplimiento, la Alianza tiene otros comités que supervisan sus obligaciones contractuales, legales y regulatorias, incluidos los siguientes:

Comité de Mejora de la Calidad y Equidad en Salud

El Comité de Mejoramiento de la Calidad y Equidad de Salud (Quality Improvement and Health Equity Committee; QIHEC, por sus siglas en inglés) supervisa los avances del plan de trabajo de Mejoramiento de la Calidad, supervisa las actividades de Administración de Utilización y recibe informes del Comité de Farmacia y Tratamiento. Además, el Comité supervisa diversas actividades del plan, entre ellas: los incentivos basados en el cuidado, los resultados del conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set; HEDIS, por sus siglas en inglés), el análisis y las intervenciones sugeridas, los programas educativos y de administración de enfermedades, las iniciativas culturales y lingüísticas, las quejas y los posibles problemas de calidad, los proyectos de utilización del Departamento de Emergencias y la revisión anual de las pautas de salud preventiva de la Alianza. El Comité de Mejoramiento de la Calidad y Equidad de Salud informa con regularidad sus actividades al Consejo.

Comité de Revisión de Quejas contra el Personal

El Comité de Revisión de Quejas contra el Personal (Staff Grievance Review Committee; SGRC, por sus siglas en inglés) supervisa los plazos y la pertinencia de la investigación y la resolución de las quejas de los miembros y las disputas con los proveedores. Además, el Comité de Revisión de Quejas contra el Personal supervisa el procesamiento de todos los casos de queja para el cumplimiento legal, regulatorio y contractual, y para administrar la mejora continua de la calidad. El Comité de Revisión de Quejas contra el Personal informa con regularidad sus actividades al Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Mejora de la Calidad Clínica y al Consejo.

Jefe de Cumplimiento – el jefe de Cumplimiento, bajo la dirección del director general, dirige el programa de Cumplimiento en apoyo a los objetivos de la Alianza, proporciona liderazgo ejecutivo en el desarrollo, la implementación y la supervisión del Programa de Cumplimiento de la Alianza y actúa como responsable de Privacidad de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico y responsable de Prevención del Fraude. El jefe de Cumplimiento mantiene una relación de reporte directo con el Consejo, al que proporciona informes rutinarios y actualizaciones sobre las actividades del programa de Cumplimiento. El jefe de Cumplimiento es responsable de supervisar la implementación del programa de Cumplimiento, así como de definir la estructura del programa, los requisitos educativos, los mecanismos de denuncia y quejas, los procedimientos de respuesta y corrección, y las expectativas de cumplimiento de todo el personal y los contratistas. En caso de que el jefe de Cumplimiento no esté disponible, el director de Cumplimiento actúa como responsable de respaldo de Cumplimiento, responsable de Privacidad y responsable de Prevención del Fraude. El jefe de Cumplimiento, en coordinación con el personal y el Comité de Cumplimiento, garantiza la realización de las siguientes actividades:

• Garantizar que las actualizaciones del Programa de Cumplimiento se presenten al director general y al Consejo de forma periódica;
• Garantizar que los programas de cumplimiento de la Alianza, incluidos el Programa de Supervisión de Delegados, el programa de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico, el programa de Auditoría y Monitoreo Internos y el programa de Integridad del Programa, cumplen los requisitos estatales y federales pertinentes, responden a las necesidades de la Alianza y son eficaces al identificar y mitigar el riesgo de cumplimiento;
• Garantizar la existencia de procesos y mecanismos de denuncia que animen al personal a denunciar incumplimientos, sospechas de fraudes, derroches y abusos u otras conductas indebidas sin temor a represalias;
• Garantizar que se imparte una capacitación eficaz sobre cumplimiento y que el personal conoce el Programa de Cumplimiento de la Alianza, el Código de Conducta y todos los requisitos legales y regulatorios aplicables;
• Garantizar la existencia de procesos eficaces que permitan una comunicación bidireccional entre la División de Cumplimiento y el personal de la Alianza, para que el personal conozca los requisitos nuevos y cambiantes y sepa cómo denunciar incumplimientos, sospechas de fraudes, derroches y abusos u otras conductas indebidas sin temor a represalias, y
• Garantizar la implementación de planes de acción correctivos (Corrective Action Plan; CAP, por sus siglas en inglés) cuando se detecten incumplimientos, y que los planes de acción correctivos aborden eficazmente la causa principal detectada.

Director de Cumplimiento – el Director de Cumplimiento, bajo la dirección del jefe de Cumplimiento, ejecuta y supervisa el Programa de Cumplimiento en apoyo a los objetivos de la Alianza, dirige la función de Cumplimiento de la Alianza y preside el Comité de Cumplimiento. El Director de Cumplimiento es responsable de la implementación del programa de Cumplimiento, lo que incluye garantizar la implementación del Plan de Cumplimiento, mantener los mecanismos de denuncia y quejas, dirigir los procedimientos de respuesta y corrección, y recomendar revisiones del Programa de Cumplimiento para satisfacer las necesidades de la organización. El Director de Cumplimiento, en coordinación con el personal y el Comité de Cumplimiento, garantiza la realización de las siguientes actividades:

• Dirigir y supervisar los programas de cumplimiento, incluidos el Programa de Supervisión de Delegados, el programa de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico, el programa de Auditoría y Monitoreo Internos y el programa de Integridad del Programa, para garantizar la concordancia con los objetivos establecidos del jefe de Cumplimiento;
• Interactuar con las unidades operativas de la empresa y participar y conocer las actividades empresariales diarias;
• Mantener procesos que animen al personal a denunciar posibles problemas de cumplimiento sin temor a represalias;
• Garantizar que se resuelvan las denuncias de posibles casos de fraude, derroche y abuso, las divulgaciones de información de salud protegida y los incumplimientos, incluida la supervisión de las investigaciones internas y la elaboración de medidas correctivas o disciplinarias, si fuera necesario;
• Mantener la documentación de cada denuncia recibida de posible incumplimiento o fraude, derroche y abuso;
• En colaboración con el Departamento de Capacitación y Desarrollo de la Alianza, desarrollar programas de capacitación para garantizar que el personal conozca el Programa de Cumplimiento de la Alianza, el Código de Conducta y todos los requisitos legales y regulatorios aplicables;
• Mantener el mecanismo de informes del cumplimiento e iniciar auditorías a través del programa de Auditoría y Monitoreo Internos, los departamentos operativos y la función de Integridad del Programa, cuando corresponda;
• Garantizar que la Alianza no emplea ni contrata a personas excluidas de la participación en programas federales. Esta función se delegó al Departamento de Recursos Humanos, el Departamento de Servicios de Proveedores y la Unidad de Contratos Administrativos de la Alianza; y
• Supervisar el desarrollo y la implementación de los planes de acción correctivos.

Gerente de Cumplimiento – el Gerente de Cumplimiento reporta al Director de Cumplimiento y es responsable de administrar las actividades cotidianas de las funciones principales del Programa de Cumplimiento, incluidos el programa de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico, el programa de Auditoría y Monitoreo Internos, el programa de Integridad del Programa y el programa de Supervisión de Delegados.

Especialista en Cumplimiento – los Especialistas en Cumplimiento son responsables de llevar a cabo el trabajo operativo cotidiano relacionado con la implementación del programa de la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico, el programa de Integridad del Programa, el programa de Supervisión de Delegados y el programa de Auditoría y Monitoreo Internos. Los Especialistas en Cumplimiento también son responsables de administrar las auditorías regulatorias, incluidas las solicitudes de documentos y la logística previas a la llegada al sitio y en el sitio, así como de coordinar los planes de acción correctivos que se requieran. Podrán asignarse otras funciones, según sea apropiado.

Gerente de Asuntos Regulatorios– el Gerente de Asuntos Regulatorios reporta al Director de Cumplimiento y es responsable de administrar las actividades cotidianas de la función de Asuntos Regulatorios de la Alianza, que incluye analizar y vigilar la política estatal y federal, la legislación y las regulaciones que afectan a la Alianza; mantener sistemas y procedimientos para obtener, evaluar e implementar las políticas regulatorias y la información legislativa, y garantizar la presentación oportuna y precisa de los informes del programa a los reguladores.

Especialistas en Asuntos Regulatorios – los Especialistas en Asuntos Regulatorios son responsables de llevar a cabo el trabajo operativo cotidiano relacionado con la implementación de nuevos requisitos, el desarrollo y mantenimiento de políticas, la elaboración de informes regulatorios y la presentación de documentos regulatorios. Podrán asignarse otras funciones, según sea apropiado.

Director de Relaciones Gubernamentales – el Director de Relaciones Gubernamentales (Governement Relations Director; GRD, por sus siglas en inglés) es el contacto primario del seguro de salud con las agencias reguladoras y gubernamentales externas. El Director de Relaciones Gubernamentales supervisa los requisitos legislativos, regulatorios y contractuales para identificar políticas, normas, leyes y regulaciones nuevas o cambiantes que puedan afectar a las operaciones del plan y garantiza que se comuniquen a los departamentos pertinentes para su revisión e implementación.

EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN

Como parte de su orientación y capacitación, se informa al personal de la Alianza el compromiso de la Alianza de cumplir las normas contractuales, regulatorias y legales. Los nuevos empleados reciben capacitación general sobre el cumplimiento y, cuando corresponde, una copia del Plan de Cumplimiento, el Código de Conducta y las políticas y los procedimientos pertinentes para sus responsabilidades laborales.

Las capacitaciones generales sobre cumplimiento se imparten a través del Centro de Aprendizaje de la Alianza (Alliance Learning Center; ALC, por sus siglas en inglés), que es un módulo de capacitación en línea para todos los empleados en el momento de su contratación inicial. La Unidad de Aprendizaje y Desarrollo garantiza que todos los empleados reciban capacitación sobre el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento de la Alianza en un plazo de 90 días a partir de la fecha de contratación y, posteriormente, una vez al año.

El personal recibe capacitación sobre el Código de Conducta y el Plan de Cumplimiento de la Alianza, que incluye, entre otras cosas:

• Las políticas y los procedimientos relevantes para sus funciones laborales para garantizar el cumplimiento de los requisitos;
• La función de Integridad del Programa de la Alianza, incluida la información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas y la Ley Antisoborno;
• Capacitación en cumplimiento de HIPAA, con énfasis en la confidencialidad de la PHI;
• Una visión general de los problemas de cumplimiento y cómo denunciar posibles incumplimientos o fraudes, derroches y abusos, y
• Cómo denunciar sospechas de incumplimiento de la ley o la política al personal del Departamento de Cumplimiento.

Para medir la eficacia de esta capacitación, se pide al personal que realice una prueba previa a la realización de un módulo específico y una prueba posterior a la finalización de la capacitación. Los resultados de estas pruebas indican una mejor comprensión del Programa de Cumplimiento de la Alianza a través de una capacitación eficaz. Para completar el módulo de capacitación, el personal debe obtener una calificación aprobatoria del 80% en la prueba posterior.

Los miembros del Consejo reciben una copia del Plan de Cumplimiento, el Código de Conducta y las políticas y los procedimientos pertinentes a su nombramiento como parte de su orientación. Además, los miembros del Consejo reciben capacitación general sobre el cumplimiento, incluida la capacitación sobre la prevención de fraudes, derroches y abusos, como parte de su orientación y, posteriormente, una vez al año.

El personal de cumplimiento también supervisa los informes de forma continua para garantizar que se lleve a cabo la siguiente capacitación requerida:

• Para el personal de Servicios para Miembros, la capacitación debe cubrir las políticas y los procedimientos de la Alianza; los servicios exigidos contractualmente para todos los miembros; cómo utilizar los servicios del programa de Medi-Cal; cómo acceder a los servicios por separado; cómo obtener referencias a recursos comunitarios; cómo ayudar a los miembros con discapacidad y condiciones crónicas; y la capacitación en diversidad, equidad e inclusión (Diversity, Equity and Inclusion; DEI, por sus siglas en inglés).
• Para el personal que lleva a cabo obligaciones derivadas de los memorandos de entendimiento (Memorandum of Understanding; MOU, por sus siglas en inglés), la capacitación debe cubrir cómo se pueden plantear quejas y cómo resolver las disputas entre las partes del memorando de entendimiento.
• Para los proveedores de la red, la capacitación incluye una visión general del programa de Cuidado Administrado de Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care program); los servicios cubiertos, las políticas y los procedimientos para los protocolos clínicos que regulan la autorización previa y la administración de utilización; cómo referir y coordinar el cuidado para los servicios por separado; los servicios preventivos de cuidado de salud, como las pruebas, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early Periodic Screening, Diagnosis and Testing; EPSDT, por sus siglas en inglés); los requisitos de los archivos médicos y la codificación; los requisitos del programa de Administración de la Salud de la Población (Population Health Management program); el acceso de los miembros, incluidas las normas de tiempos de espera para las citas, acceso telefónico, servicios de acceso a traducciones e idiomas; los métodos seguros de intercambio de datos; los derechos del miembro; la capacitación en diversidad, equidad e inclusión; y las directrices avanzadas del cuidado de salud.

LÍNEAS DE COMUNICACIÓN EFICACES

La Alianza cuenta con mecanismos formales y rutinarios de comunicación disponibles para el personal, los contratistas y los miembros. La Alianza promueve la comunicación a través de una variedad de reuniones y procesos, como las reuniones del Consejo, las reuniones del Comité de Cumplimiento, el Comité de Operaciones, el proceso administrativo de revisión de contratos, el proceso del ingreso de Políticas, las asambleas de todo el personal, las reuniones regulares de los departamentos, las reuniones de los comités internos y las comunicaciones correspondientes con proveedores y miembros. Además, la información se comunica a los miembros del Consejo, empleados, contratistas y miembros mediante envíos de correos electrónicos, sitios web internos y externos, informes, boletines y manuales.

Las políticas y los procedimientos garantizan que los miembros del personal comprenden y desempeñan sus responsabilidades en cumplimiento de sus cargos y la ley aplicable. Los miembros del personal son responsables de cumplir las políticas y los procedimientos relevantes a las descripciones de sus puestos, y los contratistas son responsables de cumplir sus obligaciones contractuales.

La Alianza espera que todos los miembros del Consejo, empleados y contratistas denuncien los problemas de cumplimiento, incluidos los comportamientos de incumplimiento, no éticos o ilegales. Todos los problemas de cumplimiento relacionados con posibles inquietudes sobre fraudes, derroches y abusos o la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico deben informarse de inmediato al Departamento de Cumplimiento para que el personal del Departamento de Cumplimiento los investigue. Las investigaciones de las denuncias de incumplimiento de las normas las realizan los supervisores, y/o el personal y el liderato del Departamento de Cumplimiento, según sea apropiado, y se refieren al Comité de Cumplimiento, según sea necesario. El Comité de Cumplimiento revisa estas denuncias y se asegura de que se implementen medidas correctivas y se supervise su eficacia.

La Alianza anima al personal a tratar los problemas directamente con su supervisor o gerente, el personal del Departamento de Cumplimiento, el director de Recursos Humanos o el jefe de Administración. Si el personal no se siente cómodo para denunciar directamente sus inquietudes, puede hacerlo de forma anónima a través de la Línea Directa de Divulgación Confidencial. El personal puede estar seguro de que es posible denunciar problemas o inquietudes de cumplimiento sin riesgo de represalias. La Alianza tiene una política de cero tolerancias a las represalias contra cualquier empleado que denuncie de buena fe una presunta conducta inapropiada.

Se puede acceder a la Línea Directa de Divulgación Confidencial de la Alianza las 24 horas del día para denunciar infracciones o presuntas infracciones de la ley o el Programa de Cumplimiento, así como inquietudes sobre prácticas del personal de la Alianza, como alegaciones de discriminación, acoso o maltrato. Además, el personal puede utilizar el sitio web de Divulgación Confidencial de la Alianza.

LÍNEA DIRECTA DE DIVULGACIÓN CONFIDENCIAL GRATUITA

844-910-4228

SITIO WEB DE DIVULGACIÓN CONFIDENCIAL

https://ccah.ethicspoint.com

En la página de intranet de Cumplimiento encontrará información adicional sobre las denuncias. La Alianza se toma en serio todas las denuncias de infracciones o presuntas infracciones y se compromete a investigar todas las inquietudes denunciadas de manera oportuna y confidencial en la medida de lo posible.

La Alianza también mantiene un mecanismo de denuncia en su sitio web público que permite a los miembros, proveedores de la red, subcontratistas o cualquier otra persona o entidad enviar denuncias de incumplimiento, incluidas denuncias anónimas si así se desea.

SUPERVISIÓN Y AUDITORÍA PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE CUMPLIMIENTO

La Alianza lleva a cabo actividades de supervisión y auditoría para probar y confirmar la eficacia del programa de Cumplimiento, garantizar que las operaciones del plan se ajustan a los requisitos contractuales, legales y regulatorios, e identificar las áreas de riesgo organizacional de la Alianza. Esto incluye la evaluación de las entidades delegadas (subcontratistas y subcontratistas derivados) para verificar el cumplimiento de las normas, de conformidad con el Plan de Cumplimiento e Informes de los Delegados.

Para cumplir los requisitos regulatorios y contractuales, la Alianza lleva a cabo auditorías internas de rutina en las áreas de riesgo identificadas y supervisa de forma rutinaria el desempeño del plan a través del panel de la Alianza. La Alianza también está sujeta a auditorías externas por parte de agencias federales y estatales en relación con el programa de Medi-Cal y su línea de negocio de Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services; IHSS, por sus siglas en inglés).

Cada año, el personal del Departamento de Cumplimiento lleva a cabo una evaluación del riesgo de cumplimiento y desarrolla un plan de trabajo de Auditoría y Monitoreo Internos en el que se describen las áreas de riesgo identificadas y seleccionadas para la auditoría interna. El gerente de Cumplimiento supervisa el plan de trabajo de Auditoría y Monitoreo Internos y garantiza que se lleven a cabo auditorías internas, se identifiquen deficiencias, se elaboren informes y se tomen medidas correctivas, según sea necesario.

NORMAS DISCIPLINARIAS

La Alianza no permite ninguna conducta que afecte de manera negativa la operación, la misión o la imagen de la Alianza. La Alianza garantiza que las normas, las políticas y los procedimientos se hacen cumplir de forma consistente mediante mecanismos disciplinarios. Cualquier empleado o contratista que infrinja las leyes o regulaciones (según la magnitud de la infracción) será objeto de medidas disciplinarias que pueden llegar incluso a la terminación del empleo o la rescisión del contrato.

En caso de descubrirse una actividad de este tipo, la Alianza implementará medidas inmediatas para corregir el problema y podrá establecer una medida disciplinaria apropiada en función de los hechos y las circunstancias.

RESPUESTA A LOS PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO

Una vez verificado el incumplimiento de una norma o requisito concreto, la Alianza tomará medidas apropiadas para corregirlo y evitar que se repita. Estas medidas pueden incluir la divulgación del incidente a las agencias regulatorias correspondientes, la nueva capacitación del personal y la modificación de las políticas y los procedimientos de la Alianza para evitar que se repita en el futuro. El personal de Cumplimiento iniciará y documentará la supervisión de las medidas correctivas para garantizar que el caso de incumplimiento se mitigue con eficacia. Los asuntos se pueden presentar y discutir con el Comité de Cumplimiento, quien mantiene la responsabilidad de garantizar que los asuntos se corrijan.

Revisión Histórica:

APÉNDICE A – POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE CUMPLIMIENTO