Todas las cartas del plan

• El objetivo de esta APL es garantizar que los planes de salud brinden información clara, consistente y completa sobre los beneficios, exclusiones, limitaciones y derechos de los miembros.
• Requisitos de contenido:
  • Exclusiones y limitaciones: Listado detallado de servicios no cubiertos o con límites de cobertura.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: Información sobre derechos y obligaciones de los inscritos.
  • Definiciones:Explicaciones claras de los términos utilizados en el formulario de EOC/divulgación.
• Estándares de formato:
  • Utiliza un lenguaje sencillo para garantizar la comprensión. Estructura y diseño coherentes.
• Para obtener más información, consulte DMHC APL 25-004.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Esta APL proporciona orientación sobre los requisitos de cobertura para los servicios de crisis móviles bajo Medi-Cal, garantizando una intervención de crisis de salud conductual oportuna y apropiada para los beneficiarios.
• Mobile Crisis Services brinda intervenciones basadas en la comunidad para personas que experimentan crisis de salud conductual, dondequiera que se encuentre la persona (por ejemplo, hogar, trabajo, escuela).
• El servicio es proporcionado por equipos multidisciplinarios compuestos por profesionales de la salud conductual, como médicos clínicos, especialistas en apoyo entre pares y otro personal capacitado. Los equipos están capacitados en atención adaptada al trauma, técnicas de desescalada y estrategias de reducción de daños.
• Los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal deben cubrir los servicios móviles de crisis como un beneficio de Medi-Cal. Los MCP no pueden exigir autorización previa para los servicios de estabilización de crisis de salud conductual que prestan los equipos móviles de crisis.
• El Centro Móvil de Capacitación y Asistencia Técnica en Crisis de Medi-Cal (M-TAC) ofrece capacitación, recursos y apoyo continuo a los condados y a los equipos móviles de crisis para brindar capacitación y apoyo adicionales a los proveedores. Las áreas de capacitación incluyen la evaluación de crisis, la atención adaptada al trauma, técnicas de desescalada, reducción de daños, planificación de seguridad y estrategias para poblaciones especiales.
• Para obtener más información, consulte DMHC APL 25-006.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Esta APL establece estándares que garantizan que los beneficiarios de Medi-Cal con dominio limitado del inglés (LEP) o discapacidades tengan acceso significativo a servicios e información sobre atención médica.
• Se identifica un idioma umbral cuando al menos 3.000 beneficiarios o el 5% de la población beneficiaria en un área geográfica indican un idioma principal distinto del inglés.
• Requisitos de no discriminación: El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) se adhiere a las leyes federales y estatales de derechos civiles garantizando que no haya discriminación ilegal basada en: sexo, raza, color, religión, ascendencia, origen nacional, identificación con un grupo étnico, edad, discapacidad mental o física, condición médica, información genética, estado civil, género, identidad de género u orientación sexual.
• Servicios de asistencia lingüística: Los servicios de interpretación oral y traducción escrita deben estar disponibles sin costo para el miembro y todos los documentos vitales deben traducirse a los idiomas oficiales.
• Formatos alternativos: Los formatos alternativos disponibles incluyen documentos disponibles en letra grande (Arial de 20 puntos), formato de audio, formato electrónico accesible (por ejemplo, CD de datos) y Braille.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 25-005.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Este APL describe las obligaciones de reinversión comunitaria para los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y sus subcontratistas calificados.
• Los MCP con ingresos netos positivos deben reinvertir un mínimo de 7,51 TP4T de sus ingresos netos anuales en iniciativas de reinversión comunitaria.
• Los fondos de reinversión comunitaria se pueden asignar a varias categorías, entre ellas:
  • Mejorar el acceso a la atención médica.
  • Mejorar la coordinación de la atención.
  • Abordar los determinantes sociales de la salud.
  • Apoyando el desarrollo de la fuerza laboral.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 25-004.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• El Programa de incentivos de calidad y fuerza laboral para centros de enfermería especializada (SNF WQIP) es una iniciativa del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) diseñada para mejorar la calidad de la atención, promover la equidad en la salud e invertir en centros de enfermería especializada (SNF).
• SNF WQIP es un programa de pago directo para centros de enfermería especializada bajo el programa de Atención Administrada de Medi-Cal. El programa busca mejorar la calidad de la atención, promover la inversión en personal y mejorar la equidad en salud.
• Los centros de enfermería especializada (SNF) deben pertenecer a una red de atención médica administrada de Medi-Cal y cumplir con los estándares de su personal para recibir incentivos. Estos se basan en el desempeño en calidad clínica, retención del personal y métricas de participación desproporcionada.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 25-002.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• La AB 133 estableció la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes (CYBHI), parte del Plan Maestro para la Salud Mental Infantil. La CYBHI introdujo una nueva categoría de proveedores de salud conductual, el Coach Certificado de Bienestar, en su directiva a HCAI para ayudar a ampliar la oferta de proveedores de salud conductual.
• El alcance de los servicios proporcionados por los Coaches de Bienestar Certificados se limita a servicios de prevención e intervención temprana en salud conductual para niños y jóvenes hasta los 25 años y sus familias.
• Para obtener más información, consulte DMHC APL 24-022.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Este APL describe los requisitos legales recientemente promulgados para los planes de servicios de salud regulados por el Departamento de Atención Médica Administrada. Este APL identifica y analiza los 23 proyectos de ley promulgados en esta sesión.
• Para obtener más información, consulte DMHC APL 24-023.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Revise la APL para conocer los requisitos de selección e inscripción actualizados para los proveedores.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 22-013.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Proyecto de ley de la Asamblea (AB) 665 modifica ciertas secciones estatutarias que permiten a los menores de 12 años o más dar su consentimiento para recibir tratamiento o asesoramiento ambulatorio de salud mental sin el consentimiento de sus padres, siempre que un profesional los considere lo suficientemente maduros.
• Los menores de 12 años o más pueden dar su consentimiento de forma independiente para recibir tratamiento o asesoramiento de salud mental ambulatorio no especializado de Medi-Cal si, en opinión del profesional, son lo suficientemente maduros.
• La ley se aplica a los servicios de salud mental ambulatorios no especializados. Los servicios de salud mental especializados se rigen por los Planes de Salud Mental (MHP) del condado.
• Los menores de edad no pueden dar su consentimiento para terapia convulsiva, psicocirugía o medicamentos psicotrópicos sin el consentimiento de sus padres.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-019.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• El Programa Modelo de Niño Integral (WCM) integra los servicios cubiertos por CCS en la atención administrada de Medi-Cal para una coordinación integral de la atención que abarca servicios de salud primaria, especializada y conductual para niños y jóvenes elegibles para CCS.
• Los MCP son responsables de autorizar, administrar casos y pagar los servicios que corrigen o mejoran las condiciones elegibles para CCS, cumpliendo con los estándares del Programa CCS.
• La atención debe ser brindada por proveedores certificados por CCS, centros de atención especial aprobados por CCS u hospitales de atención aguda pediátrica aprobados por CCS.
• Esta APL reemplaza APL 23-034 y tiene como objetivo garantizar que los MCP y los programas CCS del condado colaboren de manera efectiva para brindar atención integral y coordinada a los niños y jóvenes elegibles para CCS dentro del marco del WCM.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-015.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Esta APL proporciona a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal orientación sobre el programa de capacitación en competencia cultural para personas transgénero, de género diverso e intersexuales (TGI) y los cambios en el Directorio de proveedores que Proyecto de ley del Senado (SB) 923 requiere brindar atención médica trans-inclusiva a los miembros del MCP.
• La SB 923, la Ley de Atención Inclusiva para Personas Transgénero (TGI), estableció requisitos para mejorar la atención médica inclusiva para personas transgénero en California. Se creó un Grupo de Trabajo TGI para desarrollar estándares de capacitación y recabar la opinión de la comunidad. La atención inclusiva para personas transgénero enfatiza el respeto a la autonomía corporal, evitando suposiciones de género y tratando a todas las personas con compasión y respeto.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-017.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los Planes de Atención Médica Administrada (MCP) deben desarrollar e implementar programas de capacitación en DEI que abarquen sensibilidad, diversidad, competencia cultural, humildad cultural y equidad en salud para todo el personal de MCP y los proveedores de la red. El Director de Equidad en Salud del MCP es responsable de supervisar el programa de capacitación en DEI, garantizando que los materiales de capacitación estén actualizados, basados en la evidencia y específicos para cada región. Los MCP también deben establecer mecanismos para supervisar la finalización de la capacitación y abordar las deficiencias. Los programas de capacitación en DEI deben alinearse con los Estándares de Acreditación de Equidad en Salud del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA), con el objetivo de mejorar la comunicación entre proveedores y miembros de diversos orígenes, mejorando así el acceso a la atención y los resultados de salud.
• Reemplaza APL 99-005 y APL 22-013.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-016.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Esta APL proporciona orientación sobre la implementación de Proyecto de ley 923 del Senado: Atención que afirma el género, incluida la presentación y el cumplimiento de los requisitos para todos los planes de servicios de atención médica de servicio completo y ciertos planes de servicios de atención médica especializados.
• Esta APL adopta formalmente la Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Personas Transgénero, de Género Diverso o Intersexuales (TGI) respecto a los temas del plan de estudios de capacitación para el personal del plan de servicios de atención de salud. 
• Este APL exige un plan para garantizar que todo el personal de servicios de atención médica complete una capacitación en competencia cultural basada en evidencia al brindar atención médica inclusiva para personas transgénero que se identifican como TGI. Para obtener más información, consulte las páginas 7 a 10 del APL. 
• La Alianza debe incluir qué proveedores dentro de la red ofrecen servicios de afirmación de género en los directorios de proveedores y centros de llamadas a más tardar el 14 de febrero de 2025.  
• Por favor rellene este formulario para informarnos si ofrece servicios de afirmación de género.  
• Para obtener más información, consulte DMHC APL 24-018. 
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL. 

• Este APL aclara la intención y los objetivos del Enlace de Bienestar Infantil del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal, anteriormente conocido como Enlace de Cuidados de Crianza. El objetivo es mejorar la coordinación y los resultados de la atención para los niños y jóvenes que participan en el bienestar infantil al garantizar una colaboración eficaz entre los MCP y otras entidades involucradas.
• Las principales responsabilidades del enlace de bienestar infantil designado del MCP incluyen, entre otras:
  • Actuar como punto de contacto clave para cuestiones relacionadas con el bienestar infantil.
  • Brindar orientación y recursos al personal de MCP involucrado en la coordinación de la atención para los miembros y en la creación de asociaciones con entidades específicas.
  • Apoyar al personal y a los proveedores de MCP con enfoques informados sobre el trauma cuando interactúan con niños, jóvenes u otras personas involucradas.
• Declaración de derechos de los jóvenes en hogares de acogida: El Departamento de Servicios Sociales de California ofrece recursos sobre los derechos de los jóvenes de acogida, incluidos documentos y pautas que suelen distribuirse a los jóvenes de acogida y a sus cuidadores. Los recursos están disponibles en su sitio web oficial.
• Atención basada en el trauma: La Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (NCTSN)) es un recurso federal clave que ofrece capacitación, materiales e información extensos sobre atención basada en el trauma. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) Proporciona recursos y pautas nacionales para enfoques basados en el trauma, incluida la publicación Atención basada en el trauma en los servicios de salud conductual.
• Incentivos para proveedores de CBI: La Alianza ofrece un incentivo de $200 por proveedor por completar la capacitación básica y la certificación de ACEs Aware en el sitio web de ACEs Aware. Para obtener más detalles sobre este incentivo, consulte nuestra página web de CBI. Puede comunicarse con la Dra. Dianna Myers, directora médica, enlace de bienestar infantil de la Alianza si tiene preguntas al (800) 700-3874 ext. 5513 o por correo electrónico a [email protected].
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los planes de salud deben realizar actividades de difusión periódicas entre los miembros que puedan beneficiarse de los servicios de salud mental mediante la realización de exámenes y evaluaciones durante las interacciones de rutina.
• El plan de divulgación y educación debe incluir información sobre los beneficios de salud mental que cubre el Plan de Atención Administrada (MCP). Consulte el APL 18-016, o cualquier APL que lo reemplace, para obtener orientación y requisitos adicionales en relación con la divulgación, la educación y la información para los miembros.
• Los planes de salud deben actualizar los planes de extensión y educación en los años siguientes, según sea necesario, en función de los aprendizajes de los programas de capacitación sobre Diversidad, Equidad e Inclusión, como se describe en APL 23-025 o cualquier APL que lo reemplace.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-012.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• CalAIM busca convertir Medi-Cal en un sistema más uniforme y uniforme al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad mediante la estandarización de los beneficios. Para promover estos objetivos, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) está implementando la estandarización de los beneficios (también denominada "carve-in") del beneficio ICF/DD Home en todo el estado.
• A partir del 1 de enero de 2024, el DHCS exigirá que los miembros de LTC duales y no duales (incluidos aquellos con cobertura de costo compartido de Medi-Cal) se inscriban en un MCP y reciban su beneficio de LTC ICF/DD Home a través de su MCP. La inscripción en un MCP no cambia la relación de un miembro con su centro regional. El acceso a los servicios del centro regional y al proceso de IPP actual seguirán siendo los mismos.
• Los hogares ICF/DD que cobran pagos SOC o pagos obligados son responsables de certificar el SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal para demostrar que el miembro ha pagado o está obligado a pagar el monto de SOC mensual adeudado. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-011.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los servicios de un centro de atención subaguda incluyen aquellos que se brindan tanto a poblaciones adultas como pediátricas, y que son brindados por un hospital de atención aguda general autorizado con camas de enfermería especializada separadas, o por un centro de enfermería certificado independiente. 2 En cada caso, el centro debe tener el contrato necesario con el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).
• A partir del 1 de enero de 2024, el DHCS exigirá que los miembros de LTC duales y no duales (incluidos aquellos con una parte del costo) que reciben servicios institucionales de LTC en un centro de atención subaguda o un centro de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD) estén inscritos en un MCP. Este APL se centra en los servicios de atención subaguda como parte de los servicios institucionales de LTC.
• Las prescripciones del médico para los gastos de SOC deben mantenerse en el historial médico del Miembro. Si un Miembro gasta parte de su SOC en servicios o artículos de atención médica o correctiva necesarios y no cubiertos, el Centro de atención subaguda restará esos montos del SOC del Miembro y cobrará el monto restante del SOC adeudado. El Centro de atención subaguda ajustará el monto en la reclamación y enviará la reclamación al MCP para pagar el saldo. Hay más orientación del DHCS sobre los requisitos de Johnson v. Rank disponibles en el Manual del proveedor de LTC de Medi-Cal. Los Centros de atención subaguda que cobran pagos de SOC o pagos obligados son responsables de certificar el SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal para demostrar que el Miembro ha pagado o ha obligado a pagar el monto de SOC mensual adeudado. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-010.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• CalAIM busca convertir Medi-Cal en un sistema más consistente y uniforme al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad mediante la estandarización de los beneficios. El programa Medi-Cal brinda beneficios a través de un sistema de pago por servicio (FFS) y de prestación de atención administrada. Si bien la atención administrada de Medi-Cal está disponible en todo el estado, los beneficios varían entre los condados según el modelo de plan de atención administrada. Las variaciones en los beneficios incluyen la cobertura de servicios de SNF. Antes del 1 de enero de 2023, los MCP que operaban en 27 condados cubrían los servicios de SNF bajo el beneficio de servicios de LTC institucionales. Por el contrario, los miembros de atención administrada en 31 condados fueron dados de baja de la atención administrada al FFS de Medi-Cal si necesitaban servicios de LTC institucionales.
• A partir del 1 de enero de 2024, los miembros de un centro de cuidados a largo plazo institucional que reciban servicios de este tipo en un centro de cuidados subagudos o un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD) deben estar inscritos en un MCP. Las APL específicas para los servicios de cuidados subagudos (que se brindan tanto en centros de cuidados subagudos independientes como en centros hospitalarios, así como en centros de cuidados subagudos pediátricos y para adultos) y los servicios de ICF/DD se publicarán por separado.
• Debido a la demanda Johnson v. Rank, los miembros de Medi-Cal, no sus proveedores, pueden optar por utilizar los fondos de SOC para pagar servicios, suministros, equipos y medicamentos (servicios médicos) médicos o de rehabilitación necesarios y no cubiertos que sean recetados por un médico y formen parte del plan de atención autorizado por el médico tratante del miembro. Las prescripciones del médico para los gastos de SOC deben conservarse en el historial médico del miembro. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-009.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los cambios a esta APL reemplazan APL 18-004 y APL 16-009Esta APL aclara los requisitos relacionados con la prestación de servicios de inmunización.
•  A partir del 1 de agosto de 2024, con efecto retroactivo al 1 de enero de 2023, los proveedores del programa Vacunas para niños (VFC) que administran vacunas financiadas por VFC a miembros de Medi-Cal elegibles para VFC y facturan las vacunas financiadas por VFC como un beneficio de farmacia a Medi-Cal Rx ahora pueden recibir un reembolso. Los proveedores recibirán un reembolso por la administración de las vacunas en la farmacia y el honorario profesional de dispensación de acuerdo con las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).
• Los proveedores deben documentar la necesidad de cada miembro de recibir las vacunas recomendadas por el ACIP como parte de todas las visitas de salud regulares, incluidas, entre otras, las siguientes:
  • Enfermedad, manejo de cuidados o citas de seguimiento.
  • Citas de Salud Iniciales (IHAs).
  • Servicios de farmacia.
  • Atención prenatal y posparto.
  • Visitas previas al viaje.
  • Exámenes físicos deportivos, escolares o laborales.
  • Visitas a un LHD (departamento de salud local).
  • Chequeos de pacientes sanos.
  • La Alianza proporcionará los servicios farmacéuticos especificados como un beneficio reembolsable de Medi-Cal cuando se presten a un miembro en el entorno de farmacia para pacientes ambulatorios. Los servicios farmacéuticos pueden facturarse en una reclamación médica para los miembros de la Alianza. La Alianza reembolsará a los proveedores de farmacia por la prestación de los servicios farmacéuticos especificados de acuerdo con los requisitos del Código de Negocios y Profesiones (B&P) y el Código de Regulaciones de California (CCR).
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-008.

Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Políticas de la alianza relacionadas con esta APL.
  • 401-1506: Servicios de inmunización y reembolso. 
  • 401-1509: Acceso oportuno a la atención. 

• Los cambios de esta APL reemplazan Documento APL 22-016 del DHCS. Esta APL proporciona orientación sobre los requisitos para convertirse en un trabajador de salud comunitario (CHW), las definiciones de las poblaciones elegibles para los servicios de CHW y descripciones de las condiciones aplicables para el beneficio de CHW.
• Revise los cambios realizados en la sección “Inscripción de proveedores” del APL.
• Esté atento a las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) correspondientes a esta APL.
• Políticas de la alianza relacionadas con esta APL:
  • 300-4035: Requisitos para trabajadores de salud comunitarios.
  • 300-4110: Pautas de acreditación de proveedores organizacionales.
  •  300-5010: Reembolso de acceso de FQHC a servicios de FQC.
  • 404-1738: Servicios de trabajadores de salud comunitarios.