机密通讯申请表

使用此表格，您可以要求联盟将您的机密或敏感健康信息发送到其他地址、电话号码或电子邮件地址。这包括医疗服务通知或其他包含个人健康信息的通讯。如果获得批准，此请求仅适用于联盟涉及机密信息的通讯。

请勿使用此表格来：

• 发出一次性请求
• 更改您的主要联系信息
• 要求联盟通过电子邮件发送所有信息（我们不通过电子邮件发送一般通信）

要更新您的常用联系信息，请填写 更新联系信息表

如果您需要此表格的帮助，请致电会员服务部。