处方药事先授权或分步治疗例外申请表
使用此表格提交 Alliance Care IHSS 会员的处方药预先授权请求。传真至 MedImpact，电话 (858) 790-7100。如有任何疑问，请联系 MedImpact，电话 (800) 788-2949。
对于 Medi-Cal 会员的处方药预先授权请求，请参阅 www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.
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