Atualizações de outono sobre benefícios, políticas e procedimentos
Sua resposta necessária: Responda à Pesquisa de Disponibilidade de Consultas com Provedores (PAAS)!
Obrigado a todos os provedores que já fizeram o PAAS. Se você ainda não concluiu a pesquisa, aguarde um e-mail ou telefonema em novembro. Para mais detalhes, consulte Edição 32 do Provider Digest.
Fique por dentro das atualizações da All Plan Letter de outubro e novembro
Por favor, revise as seguintes All Plan Letters (APLs) para atualizações sobre benefícios, políticas e procedimentos da Alliance. Para mais informações, incluindo um resumo de conclusões relevantes do provedor, visite o Página Todas as Cartas de Plano Em nosso site.
Você também pode entrar em contato com o Alliance Provider Relationships pelo telefone 800-700-3874, ramal. 5504.
| APL | Tema | Políticas da Aliança Relacionadas |
| APL23-004 | Instalações de enfermagem especializadas – Padronização de benefícios de cuidados de longo prazo e transição de membros para cuidados gerenciados |
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| APL 23-022 | Continuidade de cuidados para beneficiários do Medi-Cal que se inscreveram recentemente no Medi-Cal Managed Care do Medi-Cal Fee-For-Service, em ou após 1º de janeiro de 2023 | |
| APL 23-023 | Instalações de cuidados intermediários para indivíduos com deficiências de desenvolvimento – Padronização de benefícios de cuidados de longo prazo e transição de membros para cuidados gerenciados |
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| APL 23-024 | Serviços de Doula | |
| APL 23-025 | Requisitos do programa de treinamento em diversidade, equidade e inclusão | |
| APL 23-027 | Instalações de cuidados subagudos – Padronização de benefícios de cuidados de longo prazo e transição de membros para cuidados gerenciados |
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| APL 23-019 | Proposta 56 Pagamentos Direcionados para Serviços Médicos |
Outras atualizações importantes incluem Regra Federal 103 e DMHC APL 22-031. Leia mais sobre esses itens abaixo.
Regra Federal 103 – Seção 103 da CAA
- Tópico: Determinação de taxas fora da rede a serem pagas por planos de saúde; Processo de resolução independente de disputas (IDR)
- Políticas relacionadas à Aliança: 600-1017-Consulta do Provedor e Resolução de Disputas
- A partir de 1º de julho de 2022, a Aliança oferecerá um período de negociação aberta de 30 dias para que provedores e emissores resolvam reivindicações fora da rede.
- Se as partes não conseguirem chegar a um acordo negociado durante o período de 2 dias após o encerramento da negociação aberta, elas podem acessar um processo de arbitragem vinculativo do “estilo beisebol” – conhecido como Resolução Independente de Disputas (IDR) – no qual uma oferta prevalece.
- O reembolso por serviços fora da rede pode ser determinado de várias maneiras.
- A legislação se submete à lei ou política estadual, se aplicável.
- Se nenhuma política desse tipo se aplicar, a legislação definirá o processo pelo qual o reembolso será determinado.
- Primeiro, o provedor pode aceitar o pagamento inicial feito pelo plano.
- Em segundo lugar, o plano de saúde e o provedor podem chegar a um valor mutuamente acordado por meio de procedimentos de negociação de rotina durante um período de 30 dias a partir do dia em que o provedor recebe o pagamento inicial (ou negação de pagamento) do plano.
- Por fim, caso qualquer uma das partes falhe, as partes podem levar uma disputa pendente a um processo de IDR estabelecido sob esta seção da lei.
- As partes podem continuar a negociar durante o processo de IDR e não precisam concluí-lo se concordarem com o reembolso durante esse período.
- Tópico: Estatutos recentemente promulgados que afetam os planos de saúde (sessão legislativa de 2022)
Revise este APL do Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados (DMHC), que lista vários estatutos que impactam os planos de saúde e nossos parceiros.
