Actualizaciones de otoño sobre beneficios, políticas y procedimientos
Se necesita su respuesta: ¡Responda la Encuesta sobre disponibilidad de citas de proveedores (PAAS)!
Gracias a todos los proveedores que ya han tomado el PAAS. Si aún no ha completado la encuesta, espere un correo electrónico o una llamada telefónica en noviembre. Para obtener más detalles, consulte Número 32 del Resumen de proveedores.
Póngase al día con las actualizaciones de todas las cartas del plan de octubre y noviembre
Revise las siguientes Cartas de todos los planes (APL) para obtener actualizaciones sobre los beneficios, políticas y procedimientos de Alliance. Para obtener más información, incluido un resumen de las conclusiones relevantes de los proveedores, visite el Página de todas las cartas de planes en nuestro sitio web.
También puede comunicarse con Relaciones con Proveedores de Alliance al 800-700-3874, ext. 5504.
| APL | Tema | Políticas de la Alianza relacionadas |
| APL 23-004 | Centros de enfermería especializada: estandarización de beneficios de atención a largo plazo y transición de miembros a atención administrada |
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| APL 23-022 | Continuidad de la atención para los beneficiarios de Medi-Cal que se inscriben recientemente en la atención administrada de Medi-Cal mediante pago por servicio de Medi-Cal, a partir del 1 de enero de 2023 | |
| APL 23-023 | Centros de atención intermedia para personas con discapacidades en desarrollo: estandarización de beneficios de atención a largo plazo y transición de miembros a atención administrada |
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| APL 23-024 | Servicios de Doula | |
| APL 23-025 | Requisitos del programa de capacitación en diversidad, equidad e inclusión | |
| APL 23-027 | Centros de atención subaguda: estandarización de beneficios de atención a largo plazo y transición de miembros a atención administrada |
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| APL 23-019 | Propuesta 56 Pagos dirigidos por servicios médicos |
Otras actualizaciones importantes incluyen Regla Federal 103 y DMHC APL 22-031. Lea más sobre esos elementos a continuación.
Regla federal 103 – Sección 103 de la CAA
- Tema: Determinación de tarifas fuera de la red a pagar por los planes de salud; Proceso de resolución independiente de disputas (IDR)
- Políticas de la Alianza relacionadas: 600-1017-Consulta de proveedores y resolución de disputas
- A partir del 1 de julio de 2022, la Alianza proporcionará un período de negociación abierta de 30 días para que los proveedores y emisores resuelvan reclamaciones fuera de la red.
- Si las partes no pueden llegar a un acuerdo negociado durante el período de dos días posterior al cierre de la negociación abierta, pueden acceder a un proceso de arbitraje vinculante "estilo béisbol", denominado Resolución Independiente de Disputas (IDR), en el que prevalece una oferta.
- El reembolso por servicios fuera de la red se puede determinar de varias maneras.
- La legislación difiere de la ley o política estatal, si corresponde.
- Si no se aplica dicha política, entonces la legislación define el proceso mediante el cual se determina el reembolso.
- Primero, el proveedor podrá aceptar el pago inicial realizado por el plan.
- En segundo lugar, el plan de salud y el proveedor pueden llegar a un monto mutuamente aceptable mediante procedimientos de negociación de rutina durante un período de 30 días a partir del día en que el proveedor recibe el pago inicial (o la denegación de pago) del plan.
- Finalmente, si cualquiera de los dos fracasa, las partes pueden llevar una disputa pendiente a un proceso IDR establecido bajo esta sección de la ley.
- Las partes pueden continuar negociando durante el proceso IDR y no necesitan completarlo si pueden aceptar el reembolso durante este período.
- Tema: Estatutos recientemente promulgados que afectan los planes de salud (sesión legislativa de 2022)
Revise esta APL del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) que enumera varios estatutos que afectan los planes de salud y a nuestros socios.
