صفحه اصلی > اتحاد TotalCare (HMO D-SNP) > سلف سرویس آنلاین TotalCare (HMO D-SNP) > TotalCare Grievance Form

TotalCare Grievance Form

TotalCare will acknowledge receipt of your complaint or appeal in writing within five (5) calendar days, and respond to your complaint or appeal in writing within thirty (30) calendar days.

توجه داشته باشید: This form is for use by TotalCare members only. All fields are mandatory.

فیلدهای ستاره دار (*) مورد نیاز هستند.

می‌توانید از یکی از اعضای خانواده یا یکی از دوستانتان کمک بگیرید تا شکایت خود را ثبت کنید.

The State Office of the Ombudsman will help TotalCare members who are having problems with their health plan. You can call them toll free at (888) 452-8609.

حق شما برای درخواست دادرسی عادلانه ایالتی

If you have filed an appeal with TotalCare and received an appeal resolution letter, or if TotalCare did not resolve or respond to your appeal according to the timelines outlined above, you can ask for a State Hearing. You must ask for the hearing within 120 days from the date of receiving TotalCare’s appeal resolution letter.

می توانید با شماره 1(800) 952-5253 (TDD 1(800) 952-8349) با بخش خدمات اجتماعی کالیفرنیا (DSS) تماس بگیرید و به آنها بگویید که می خواهید شنوایی داشته باشید. همچنین می‌توانید از طریق پست، تلفن یا شخصاً با تماس با دفتر زیر در شهرستان محل زندگی خود، درخواست دادرسی عادلانه کنید.

بخش خدمات انسانی
1000 Emeline Street
صندوق پستی 1320
سانتا کروز، CA 95061
(831) 454-4117

اداره خدمات اجتماعی و استخدامی شهرستان مونتری
توجه: افسر دادرسی منصفانه
1000 S. Main Street, Suite 208
سالیناس، CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

If you feel TotalCare or a health care provider has not respected your privacy, you have the right to file a complaint with the Department of Health and Human Services at any time by contacting:

وزارت بهداشت و خدمات انسانی
دفتر حقوق شهروندی
200 خیابان استقلال SW
اتاق 509F، ساختمان HHH
واشنگتن دی سی، 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará a los miembros de TotalCare que tienen problemas con su plan médico. Puede llamarlos sin cargos al (888) 452-8609

Su Derecho a Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si presentó una apelación con TotalCare y recibió una carta de resolución de la apelación, o si TotalCare no resolvió o respondió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionaron anteriormente, puede solicitar una Audiencia Estatal. Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolución de la apelación de TotalCare. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (Department of Social Services; DSS, por sus siglas en inglés) al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para las personas con dificultades de audición o del habla) y dígales que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo, teléfono o en persona comunicándose con las oficinas siguientes en el condado en el que usted reside:

بخش خدمات انسانی
1000 Emeline Street
صندوق پستی 1320
سانتا کروز، CA 95061
(831) 454-4117

اداره خدمات اجتماعی و استخدامی شهرستان مونتری
توجه: افسر دادرسی منصفانه
1000 S. Main Street, Suite 208
سالیناس، CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

Usted tiene derecho de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Services Humanos en cualquier momento si care que su confidencialidad no ha sido repetada. ارائه موارد زیر:

وزارت بهداشت و خدمات انسانی
دفتر حقوق شهروندی
200 خیابان استقلال SW
اتاق 509F، ساختمان HHH
واشنگتن دی سی، 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

دفتر ایالتی Lub Ombudsman pab daws cov teebmeem txog kev khomb. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas me teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomb. هو داوب راو لوو نتاوم (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov Rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub TotalCare thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub TotalCare tsis tau txiav txim lossis teb tuaj rau koj qhov kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub TotalCare daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (California Department of Social Services; DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa tuaj, hu ntawm xov tooj, lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub TotalCare lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm: