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TotalCare Grievance Form

TotalCare yuav lees paub qhov tau txais koj qhov kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais dua hauv tsab ntawv tsis pub dhau tsib (5) hnub, thiab teb rau koj qhov kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais dua hauv peb caug (30) hnub ua haujlwm.

Nco tseg: Daim foos no yog siv los ntawm TotalCare cov tswv cuab nkaus xwb. Txhua daim teb yog yuav tsum tau.

Fields nrog lub hnub qub (*) yuav tsum tau.

Koj muaj peev xwm muaj ib tug neeg hauv tsev neeg los yog ib tug phooj ywg pab koj ua ntawv tsis txaus siab.

Lub Xeev Lub Chaw Haujlwm Saib Xyuas Kev Ua Haujlwm yuav pab cov tswvcuab TotalCare uas muaj teeb meem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Koj tuaj yeem hu rau lawv tus xov tooj hu dawb ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Thov Kev Hais Plaub Hauv Xeev

Yog tias koj tau thov kev thov rov hais dua nrog TotalCare thiab tau txais tsab ntawv daws teeb meem, lossis yog tias TotalCare tsis daws lossis teb koj qhov kev thov rov hais dua raws li lub sijhawm teev tseg saum toj no, koj tuaj yeem thov rau Lub Xeev Lub Rooj Sib Hais. Koj yuav tsum thov kom lub rooj sib hais tsis pub dhau 120 hnub txij li hnub tau txais TotalCare tsab ntawv daws teeb meem.

Koj tuaj yeem hu rau California Department of Social Services (DSS) ntawm 1(800) 952-5253 (TDD 1(800) 952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus thiab hais lus) thiab qhia rau lawv tias koj xav hnov lus. Koj tseem tuaj yeem thov kom Lub Xeev Lub Rooj Sib Hais Ncaj Ncees los ntawm kev xa ntawv, xov tooj, lossis ntawm tus kheej los ntawm kev tiv tauj lub chaw haujlwm hauv qab no hauv lub nroog koj nyob.

Human Services Department
1000 Emeline Street
TIAB SA 1320
Santa Cruz, CA 95061, UA
(831) 454-4117

Monterey County Department of Social & Employment Services
Ceeb Toom: Tus Kws Saib Xyuas Kev Ncaj Ncees
1000 S. Main Street, Suite 208
Salinas, CA 93901, UA
831-755-4472
866-323-1953

Merced County Human Services Agency
Ceeb Toom: Tus Saib Xyuas Kev Mloog Lus
2115 W. Wardrobe Avenue
Merced, CA 95341 IB
(209) 385-3000

Yog tias koj xav tias TotalCare lossis ib tus kws kho mob tsis tau hwm koj tus kheej, koj muaj cai ua ntawv tsis txaus siab rau Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv thiab Tib Neeg txhua lub sijhawm los ntawm kev hu rau:

Department of Health thiab Human Services
Office of Civil Rights
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington DC, 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará a los miembros de TotalCare que tienen problemas con su plan médico. Puede llamarlos sin cargos al (888) 452-8609

Su Derecho thiab Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si presentó una apelación con TotalCare y recibió una carta de resolución de la apelación, o si TotalCare no resolvió o responseió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionaron anteriormente, puede solicitar Estados Unidos Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolución de la apelación de TotalCare. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (Department of Social Services; DSS, por sus siglas en inglés) al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para las personas con dificultades de au diculades de que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo, teléfono o en persona comunicándose con las oficinas siguientes en el condado en el que usted nyob:

Human Services Department
1000 Emeline Street
TIAB SA 1320
Santa Cruz, CA 95061, UA
(831) 454-4117

Monterey County Department of Social & Employment Services
Ceeb Toom: Tus Kws Saib Xyuas Kev Ncaj Ncees
1000 S. Main Street, Suite 208
Salinas, CA 93901, UA
831-755-4472
866-323-1953

Merced County Human Services Agency
Ceeb Toom: Tus Saib Xyuas Kev Mloog Lus
2115 W. Wardrobe Avenue
Merced, CA 95341 IB
(209) 385-3000

Usted tiene derecho de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento si considera que su confidencialidad no ha sido respetada. Presente su queja comunicándose con:

Department of Health thiab Human Services
Office of Civil Rights
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington DC, 20201

Koj hais tau ib tus neeg hauv koj tsev neeg lossis ib tus neeg pab koj qhia peb txoj koj txoj kev tsis txaus siab los tau thiab.

Lub State Office of the Ombudsman pab daws teeb meem txog kev khomob. Lub chaw ua hauj lwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Hu dawb rau lawv ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj Los Thov Rau Ib Qho Kev Mus Hais Txog Kev Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev xav tsis txaus siab nrog lub TotalCare thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom hais txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub TotalCare tsis tau txiav txim siab los teb rau koj qhov kev thov rov hais tias kev tsis txaus siab raws li cov lus sau saum toj no, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Txog Kev Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus rau kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub uas koj tau txais lub TotalCare daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov tsis txaus siab. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Tsim Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (California Department of Social Services; DSS, raws li sau hauv lus no) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis mloog lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev xav tau tiag tiag. Koj ua ntawv xa tuaj, hu rau ntawm xov tooj, los yog tuaj yeem tshawb xyuas thaum koj tau hu rau lub chaw haujlwm uas nyob hauv koj lub nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Txog Kev Nyuaj Siab.

Merced County Human Services Agency
Ceeb Toom: Tus Saib Xyuas Kev Mloog Lus
2115 W. Wardrobe Avenue
Merced, CA 95341 IB
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub TotalCare lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais txog kev tsis txaus siab ntawm: