Formulario de solicitud de reasignación de miembros

Complete este formulario para solicitar que un miembro de Alliance sea reasignado a un nuevo proveedor de atención primaria (PCP). Este formulario es sólo para miembros vinculados de la Alianza.

Procedimiento para Solicitar Reasignación de Miembro

1. Asegúrese de tener los motivos adecuados para solicitar la reasignación de miembros.
   Razones apropiadas para solicitar la reasignación de un miembro se incluyen:
   • Fraude de miembros
   • Solicitud de medicamentos no necesarios desde el punto de vista médico
   • Violación del Acuerdo de Gestión de Medicamentos
   • Comportamientos abusivos o disruptivos
   • relación ineficaz
   • Incumplimiento de la gestión de casos: el miembro se niega a cumplir con la gestión de casos o su tratamiento recomendado, poniendo en peligro su salud o agravando significativamente una condición médica.
   • No asistir a las citas programadas - Requiere:
     • Tres fallas en un período de 12 meses (indique fechas específicas).
     • Esfuerzos de buena fe por parte del consultorio para contactar y recordar al paciente e incluir esfuerzos de documentación, ya sea en el expediente del paciente o en un procedimiento escrito del consultorio.
     • Descripción narrativa de otros factores, si procede.

   Razones inapropiadas para solicitar la reasignación incluyen:

   • Comportamiento menor disruptivo o verbalmente inapropiado hacia el proveedor o el personal.
   • El desacuerdo del miembro con el curso de tratamiento recomendado por un proveedor, cuando dicho desacuerdo no pone en peligro la salud del miembro ni agrava significativamente una condición médica. Los miembros tienen derecho a rechazar el tratamiento y obtener una segunda opinión.
   • El miembro ha presentado una queja con respecto al proveedor o al personal del consultorio del proveedor.
2. Enviar notificación por escrito al miembro.
   El propósito de enviar una notificación por escrito es informar al miembro que está tomando los pasos necesarios para comenzar el proceso de reasignación con la Alianza. Se debe enviar una carta por cada miembro que desee reasignar (la reasignación de una persona de una familia no reasigna automáticamente a toda la familia). Puede encontrar ejemplos de cartas para enviar a los miembros en la sección Servicios para proveedores de la Biblioteca de formularios en el sitio web para proveedores de Alliance en
   www.ccah-alliance.org/formlibrary.html. Estos ejemplos están disponibles en inglés, español y hmong.
3. Complete un formulario de Solicitud de reasignación de miembro.
   Se debe completar un formulario de Solicitud de reasignación de miembro para cada miembro que desee reasignar (la reasignación de una persona de una familia no reasigna automáticamente a toda la familia). El formulario está diseñado para permitir una descripción narrativa de los eventos que llevaron a su solicitud. Asegúrese de brindar información específica (por ejemplo, fechas de citas perdidas o una explicación del comportamiento abusivo de un paciente, una copia del Acuerdo de administración de medicamentos), así como sus esfuerzos para corregir el problema con el paciente. Su solicitud puede retrasarse o denegarse sin información y/o documentación específica sobre las circunstancias que llevaron a la solicitud.
4. Envíe el formulario de Solicitud de reasignación de miembro a Servicios para proveedores.
   La facilitación de la solicitud de reasignación de miembros es responsabilidad del departamento de Servicios para Proveedores de Alliance. Envíe el formulario de Solicitud de reasignación de miembro junto con copias de la(s) carta(s) a los miembros a: Departamento de Servicios al Proveedor
   Central California Alliance for Health (la Alianza)
   1600 Green Hills Road, Suite 101
   Scotts Valley, CA 95066 O envíe un fax a Servicios para proveedores al (831) 430-5857
5. ¿Cómo procesa la Alianza la solicitud?
   El procesamiento de su solicitud implica los siguientes pasos:
   • Revisión del formulario de Solicitud de reasignación de miembro para verificar que esté completo, sea preciso y tenga detalles apropiados.
   • Documentar la versión de los hechos del miembro.
   • Revisión del director médico y decisiones para aprobar, aplazar o rechazar la solicitud
   • Notificación verbal o escrita al proveedor solicitante
   • Notificación de miembro
6. ¿Qué hacer mientras espera el resultado de la solicitud?
   El miembro permanecerá vinculado a su práctica hasta que la Alianza apruebe la solicitud. Si se aprueba la solicitud, el miembro permanece vinculado hasta la fecha de vigencia identificada en la carta que le notifica frecuentemente su aprobación. El afiliado permanecerá vinculado a su práctica hasta la fecha de vigencia indicada verbalmente o por escrito por parte de la Alianza. Hasta esa fecha, usted debe garantizar el acceso a la atención brindándola usted mismo o derivando al miembro a otro proveedor. Garantizar el acceso a la atención incluye recetar o redactar resurtidos para cualquier notificación médicamente necesaria para el miembro. Además, usted es responsable de autorizar cualquier servicio de atención especializada que el miembro pueda requerir hasta la fecha efectiva de reasignación.
7. Si se aprueba, ¿cuándo entra en vigor la solicitud?
   Si se aprueba su solicitud, normalmente la fecha efectiva de la reasignación es el primer día del mes siguiente a la fecha en que Alliance aprueba y procesa su solicitud. Sin embargo, Alliance puede determinar una fecha de vigencia posterior para permitir tiempo adecuado para el procesamiento interno y para comunicarse con el miembro para que pueda seleccionar otro proveedor de atención primaria.

Nota importante: La Alianza es responsable ante las agencias reguladoras estatales y federales de garantizar que los médicos no interrumpan la atención a los pacientes de manera inapropiada. Los miembros de la Alianza tienen derecho a presentar una queja si perciben que fueron tratados injustamente.