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Formulario de Quejas/Apelacíon para el Programa Medi-Cal

La Alianza reconocerá la recepción de su queja o apelación por escrito dentro de cinco (5) días calendario, y responderá a su queja o apelación por escrito en un plazo de treinta (30) días calendario.

Nota: Este formulario es solamente para miembros de Alliance Care IHSS, y personas que fueron miembros.

Los espacios con asteriscos (*) son requeridos.

Puede pedirle a un familiar o un amigo que lo ayude a presentar su queja.

La Oficina Estatal del Defensor del Pueblo ayudará a los miembros de Medi-Cal que tengan problemas con su plan de salud. Puede llamarlos sin costo al (888) 452-8609.

Su derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial

Si presentó una apelación ante Alliance y recibió una carta de resolución de apelación, o si Alliance no resolvió ni respondió a su apelación de acuerdo con los plazos descritos anteriormente, puede solicitar una audiencia estatal. Debe solicitar la audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha de recepción de la carta de resolución de apelación de Alliance.

Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1(800) 952-5253 (TDD 1(800) 952-8349 para personas con discapacidad auditiva y del habla) y decirles que desea una audiencia. También puede solicitar una audiencia imparcial estatal por correo, teléfono o en persona comunicándose con la siguiente oficina en el condado donde vive.

Departamento de Servicios Humanos
Calle Emeline 1000
Apartado postal 1320
Santa Cruz, CA 95061
(831) 454-4117

Departamento de Servicios Sociales y de Empleo del Condado de Monterey
Atención: Oficial de audiencias imparciales
1000 S. Calle principal, Suite 208
Salinas, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

Agencia de Servicios Humanos del Condado de Merced
Atención: Coordinador de Audiencia
2115 W. Avenida Armario
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Si cree que la Alianza o un proveedor del cuidado de salud no ha respetado su privacidad, tiene el derecho de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) en cualquier momento comunicándose con:

Departamento de Salud y Servicios Humanos
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia SW
Sala 509F, edificio HHH
Washington DC, 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará a los miembros de Medi-Cal que tengan problemas con su plan médico. Puede llamarlos sin cargos al (888) 452-8609

Su Derecho a Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si presentó una apelación con la Alianza y recibió una carta de resolución de la apelación, o si la Alianza no resolvió o respondió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionó anteriormente, puede solicitar una Audiencia Estatal. Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolución de la apelación de la Alianza. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (Department of Social Services; DSS, por sus siglas en inglés) al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para las personas con dificultades de audición o del habla) y dice que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo, teléfono o en persona comunicándose con las siguientes oficinas en el condado en el que usted reside:

Departamento de Servicios Humanos
Calle Emeline 1000
Apartado postal 1320
Santa Cruz, CA 95061
(831) 454-4117

Departamento de Servicios Sociales y de Empleo del Condado de Monterey
Atención: Oficial de audiencias imparciales
1000 S. Calle principal, Suite 208
Salinas, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

Agencia de Servicios Humanos del Condado de Merced
Atención: Coordinador de Audiencia
2115 W. Avenida Armario
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Usted tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento si considera que su confidencialidad no ha sido respetada. Presente su queja comunicándose con:

Departamento de Salud y Servicios Humanos
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia SW
Sala 509F, edificio HHH
Washington DC, 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

Oficina del Defensor del Pueblo del Estado de Lub pab daws cov teebmeem txog kev khomob. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Hu dawb rau lawv ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub Alianza thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub Alianza tsis tau txiav txim lossis teb tuaj rau koj qhov kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub Alianza daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (Departamento de Servicios Sociales de California; DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa tuaj, hu ntawm xov tooj, lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

Agencia de Servicios Humanos del Condado de Merced
Atención: Coordinador de Audiencia
2115 W. Avenida Armario
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub Alliance lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm:

Departamento de Salud y Servicios Humanos
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia SW
Sala 509F, edificio HHH
Washington DC, 20201

Comuníquese con Servicios a los Miembros

De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m.
Teléfono: 800-700-3874
Asistencia para personas sordas y con dificultades auditivas
Línea de TTY: 800-855-3000 (TTY: Llame al 711)