Web-Site-InteriorPage-Graphics-for-Members

صفحه اصلی > برای اعضا > سلف سرویس آنلاین > فرم شکایت Medi-Cal

فرم شکایت Medi-Cal

اتحاد دریافت شکایت یا درخواست تجدیدنظر شما را به صورت کتبی ظرف پنج (5) روز تقویمی تأیید می کند و ظرف سی (30) روز تقویمی به شکایت یا درخواست تجدیدنظر شما به صورت کتبی پاسخ می دهد.

توجه داشته باشید: این فرم فقط برای اعضای Alliance Medi-Cal قابل استفاده است. تمام موارد الزامی هستند.

فیلدهای ستاره دار (*) مورد نیاز هستند.

می‌توانید از یکی از اعضای خانواده یا یکی از دوستانتان کمک بگیرید تا شکایت خود را ثبت کنید.

دفتر ایالتی Ombudsman به اعضای Medi-Cal که با برنامه بهداشتی خود مشکل دارند کمک خواهد کرد. می توانید با شماره تلفن (888) 452-8609 رایگان تماس بگیرید.

حق شما برای درخواست دادرسی عادلانه ایالتی

اگر درخواست تجدیدنظری را نزد Alliance ارسال کرده‌اید و نامه حل‌وفصل تجدیدنظر دریافت کرده‌اید، یا اگر اتحاد با توجه به جدول زمانی ذکر شده در بالا به درخواست تجدیدنظر شما رسیدگی نکرده یا به آن پاسخ نداده است، می‌توانید درخواست رسیدگی دولتی کنید. شما باید ظرف 120 روز از تاریخ دریافت نامه حل و فصل تجدید نظر اتحاد درخواست رسیدگی کنید.

می توانید با شماره 1(800) 952-5253 (TDD 1(800) 952-8349) با بخش خدمات اجتماعی کالیفرنیا (DSS) تماس بگیرید و به آنها بگویید که می خواهید شنوایی داشته باشید. همچنین می‌توانید از طریق پست، تلفن یا شخصاً با تماس با دفتر زیر در شهرستان محل زندگی خود، درخواست دادرسی عادلانه کنید.

بخش خدمات انسانی
1000 Emeline Street
صندوق پستی 1320
سانتا کروز، CA 95061
(831) 454-4117

اداره خدمات اجتماعی و استخدامی شهرستان مونتری
توجه: افسر دادرسی منصفانه
1000 S. Main Street, Suite 208
سالیناس، CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

اگر احساس می‌کنید که Alliance یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی به حریم خصوصی شما احترام نمی‌گذارد، این حق را دارید که در هر زمان از طریق تماس با وزارت بهداشت و خدمات انسانی شکایت کنید:

وزارت بهداشت و خدمات انسانی
دفتر حقوق شهروندی
200 خیابان استقلال SW
اتاق 509F، ساختمان HHH
واشنگتن دی سی، 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará a los miembros de Medi-Cal que tienen problemas con su plan medico. پوئده لامارلوس سین کارگوس آل (888) 452-8609

Su Derecho a Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si presentó una apelación con la Alianza y recibió una carta de resolución de la apelación، o si la Alianza no resolvió o responió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionaron anteriormente, puede solicitar solicitar. Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolución de la apelación de la Alianza. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (دپارتمان خدمات اجتماعی؛ DSS، به زبان انگلیسی) al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) برای اشخاصی که در ارتباط با مشکل هستند habla) y dígales que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo، teléfono o en persona comunicándose con las oficinas siguientes en el condado en el que usted reside:

بخش خدمات انسانی
1000 Emeline Street
صندوق پستی 1320
سانتا کروز، CA 95061
(831) 454-4117

اداره خدمات اجتماعی و استخدامی شهرستان مونتری
توجه: افسر دادرسی منصفانه
1000 S. Main Street, Suite 208
سالیناس، CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

Usted tiene derecho de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Services Humanos en cualquier momento si care que su confidencialidad no ha sido repetada. ارائه موارد زیر:

وزارت بهداشت و خدمات انسانی
دفتر حقوق شهروندی
200 خیابان استقلال SW
اتاق 509F، ساختمان HHH
واشنگتن دی سی، 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

دفتر ایالتی Lub Ombudsman pab daws cov teebmeem txog kev khomb. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas me teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomb. هو داوب راو لوو نتاوم (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov Rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub Alliance thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub Alliance tsis tau txiav kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj your yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub اتحاد daim ntawv ceeb toom txog kev thov kevovsis thautis. Koj your yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (دپارتمان خدمات اجتماعی کالیفرنیا؛ DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-839 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa your, hu ntawm xov tooj, lostis your tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

آژانس خدمات انسانی شهرستان مرسدس
توجه: هماهنگ کننده شنوایی
2115 W. Wardrobe Avenue
مرسدس، CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub Alliance lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm: