Nas próximas semanas, alguns provedores podem ver mudanças em suas reivindicações devido aos aumentos de taxas direcionadas do DHCS (TRI). Isso está relacionado a APL 24-007, que aumenta as taxas de pagamento para certos serviços e tipos de provedores para não menos que 87,5 por cento da menor taxa de localidade Medicare específica da Califórnia. Essas mudanças visam abordar disparidades, garantir a viabilidade financeira dos provedores e melhorar a qualidade geral do atendimento e o acesso para membros do Medi-Cal.
O TRI elimina as reduções de pagamento aplicáveis ao provedor AB 97 e inclui quaisquer pagamentos aplicáveis da Proposta 56.
A Aliança é obrigada a garantir que os provedores de rede, conforme definidos no APL 19-001, receba nada menos que o TRI para serviços aplicáveis. O TRI não se aplica a provedores não contratados ou provedores que operam sob uma Carta de Acordo. Onde houver um conflito entre este aviso e a lei estadual e/ou orientação do DHCS, a Alliance planeja seguir a lei estadual e/ou orientação do DHCS, conforme aplicável.
O TRI beneficiará principalmente os seguintes tipos de provedores:
- Médicos.
- Assistentes médicos.
- Enfermeiros.
- Podólogos.
- Enfermeiras obstétricas certificadas.
- Parteiras licenciadas.
- Provedores de doulas.
- Psicólogos.
- Conselheiros clínicos profissionais licenciados.
- Assistentes sociais clínicos licenciados.
- Terapeutas matrimoniais e familiares licenciados.
As especificidades desses aumentos podem variar.
A Alliance está em processo de conclusão de sua avaliação de como o TRI pode afetar as taxas de capitação do Primary Care Physician (PCP). O reembolso de taxa por serviço (FFS) será ajustado de acordo com o TRI, quando aplicável. Embora os provedores do Federally Qualified Health Center (FQHC) ou Rural Health Center (RHC) sejam excluídos do TRI, a Alliance garantirá que o reembolso do FFS não seja menor que as taxas do TRI, quando aplicável.
Para obter informações sobre como enviar reivindicações à Alliance ou apelações de cobrança, entre em contato com o Departamento de Reivindicações da Alliance pelo telefone 831-430-5503.
Detalhes de implementação
- A implementação dos pagamentos da Aliança de acordo com o TRI começará em novembro de 2024.
- Os provedores que enviaram reivindicações completas com datas de serviço iniciadas em 1º de janeiro de 2024 devem começar a receber ajustes de pagamento em dezembro de 2024. Nenhuma outra ação é necessária dos provedores para facilitar esse processo de pagamento retroativo.
A Alliance disponibilizará uma itemização dos ajustes de reembolso em um formato eletrônico para o aviso de remessa dos provedores qualificados. A itemização incluirá informações para que os provedores identifiquem o valor do ajuste para cada reivindicação de serviços qualificados ou cada membro designado, conforme aplicável, para o qual um ajuste de pagamento do Período de Reconciliação foi feito. Mais detalhes estão disponíveis na seção Claims Adjustment Reason Codes (CARC) para TRI.
Correções, disputas e recursos
Caso você tenha uma correção para reivindicar (por exemplo, codificação ou modificadores), siga o processo descrito em Política de aliança. Para disputas sobre o valor do pagamento, preencha o Formulário de consulta do provedor.
Impacto do pagamento da Proposta 56
Os pagamentos adicionais dos Serviços Médicos da Proposta 56 (Proposta Médica 56) foram incorporados à tabela de taxas do TRI, quando aplicável, e retirados pelo DHCS em vigor em 1º de janeiro de 2024. Isso significa que, assim que a Aliança implementar o TRI, os serviços pagos à taxa do TRI não receberão um pagamento adicional da Proposta Médica 56.
No entanto, quando o valor da Proposta 56 do Médico para um código específico mais a taxa contratada pelo provedor for maior que o TRI, a Aliança decidiu continuar voluntariamente a pagar o valor da Proposta 56 ao Médico até novo aviso. Este valor agora será incluído no total pago na reivindicação para o código aplicável para reivindicações FFS.
Os provedores de FQHC e RHC foram excluídos do programa DHCS Physician Prop 56 e não receberam esse pagamento de repasse. No entanto, para garantir que o reembolso de FQHC e RHC não seja menor do que o pagamento pelos mesmos serviços para provedores não FQHC ou RHC, a Alliance agora pagará esses valores aos provedores de FQHC e RHC até novo aviso. Os programas Prop 56 para 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening ou 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (códigos CPT 59840 e 59841) não são impactados atualmente pelo TRI.
Pagamento de reivindicações sob TRI
FFS afirma
- A Aliança pagará o maior da taxa contratada pelo provedor mais o valor da Proposta Médica 56 (quando aplicável, até novo aviso) ou a taxa TRI (veja exemplos na tabela abaixo).
- Os valores anteriores da Proposta 56 do Médico (quando aplicável, até novo aviso) serão pagos com a solicitação do FFS e não separadamente.
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Etapa 1: Calcular a taxa contratada atual + valor da Proposta 56 do médico
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Etapa 2: Determine o valor da tabela de taxas do TRI | Etapa 3: Pague usando o valor maior das etapas 1 e 2 | |
| Exemplo 1 | Valor faturado = $50
Taxa contratada = $36 Locador de = $36 Quantidade da Proposta 56 do Médico = $44
Total = $80
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Taxa TRI = $82.02 |
A Aliança pagará a taxa TRI porque ela é maior que a taxa contratada mais o valor da Proposta 56 do Médico.
($82.02 > $80).
A reivindicação inclui CARC 172 indicando que foi paga à taxa TRI. |
| Exemplo 2 | Valor faturado = $105
Taxa contratada = $90,40 Locador de = $90.40 Quantidade da Proposta 56 do Médico = $44
Total = $134,40
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Taxa TRI = $82.02 |
A Aliança pagará a taxa contratada mais o valor da Proposta Médica 56 porque esse total é maior que a taxa TRI.
($134.40 > $82.02)
A reivindicação inclui CARC 144, indicando que foi pago à taxa contratada mais o valor da Proposta Médica 56. |
Reivindicações capitalizadas
Até novo aviso, os provedores continuarão a receber um pagamento separado da Proposta 56 do Médico, além da capitação, quando aplicável.
Quando um FQHC ou RHC recebe capitação, ele começará a receber o pagamento da Proposta 56 para Médicos acima referenciado, além da capitação para a qual não era elegível pelo programa Proposta 56 para Médicos do DHCS.
Códigos de Motivo de Ajuste de Reivindicações (CARC) para TRI
Os provedores podem consultar os seguintes códigos CARC para sua conveniência em seu Aviso de Remessa (RA).
| Linha de reivindicação elegível para TRI | CARC | Descrição |
| Linha de reivindicação paga à taxa TRI. | 172 | O pagamento é ajustado quando realizado/cobrado por um provedor desta especialidade. |
| Linha de reivindicação paga à taxa contratada mais o valor da Proposta Médica 56. | 144 | Ajuste de incentivo, por exemplo, produto/serviço preferido.
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| Linha de reivindicação paga somente à taxa contratada (sem valor da Proposta Médica 56 para o código). | n / D | Não há CARC para este cenário. |
A Alliance fará atualizações automáticas da taxa TRI. Os provedores devem garantir que quaisquer envios de reivindicações reflitam suas cobranças usuais e costumeiras.
A Alliance é a pagadora de todos os serviços TRI fornecidos aos membros do Alliance Medi-Cal que não são Serviços de Saúde Mental Não Especializados. Os Serviços de Saúde Mental Não Especializados fornecidos aos membros da Alliance são pagos pela Carelon.
Questões?
Se você tiver alguma dúvida sobre os requisitos do TRI ou sobre o programa em geral, entre em contato com seu Representante de Relações com o Provedor em 831-430-5504.
Se você tiver dúvidas específicas sobre suas reivindicações e TRI, entre em contato com:
- Carelon em 855-765-9700 para perguntas sobre reivindicações de saúde mental não especializada.
- O Departamento de Reivindicações da Alliance em 831-430-5503 para todas as outras questões relacionadas a reivindicações do TRI.
Recursos
Para facilitar sua compreensão e implementação dessas mudanças, consulte os seguintes recursos:
