转介和授权

急诊科提供者可直接将参考治疗转介给以下专家，无需事先获得授权：

• 骨科医生：处理有记录或疑似骨折、扭伤和拉伤的情况。
• 普通外科医生：用于治疗慢性胆囊炎和全身性胆结石。
• 眼科医生：用于紧急视网膜脱离；角膜擦伤、烧伤和残留异物；急性眼部感染；以及青光眼急症。
• 疼痛管理：针对急性或慢性腰椎和/或颈椎神经根病的急性发作。

联盟为患有某些慢性疾病、严重疾病和其他复杂医疗问题的成员提供复杂病例管理服务。有关详细信息，请参阅 复杂案例页面.

Alliance Care Coordination 服务可帮助会员满足不太复杂的非临床需求，例如耐用医疗设备和交通。查看 护理协调页面 以获取完整列表。

使用 护理管理转介表 将成员转介至综合护理服务或护理协调服务。.

服务提供商有责任在提供某些服务之前获得联盟的批准。

要申请授权，请填写 授权请求 (AR) 表格 并通过以下方式提交：

• 联盟 提供商门户.
• 传真至 831-430-5850。
• 邮寄至：Central California Alliance for Health，PO Box 660015，Scotts Valley，CA 95067-0012。

需要事先授权的服务包括但不限于：

• 皮肤科治疗。
• 家庭保健服务。
• MRI 和未列出的 CT 扫描。
• 物理治疗、职业治疗和语言治疗。
• 一些足病治疗
• 非紧急门诊手术。
• IRF/ARU、SNF/LTC、RCFE、亚急性护理、LTACH。
• 非紧急医疗运输。
• 全部植入。
• 除产科分娩外，所有非紧急住院治疗。
• 一些医疗用品和耐用医疗设备（DME）。
• 请求转诊至外地、非签约的医疗机构或诊所。
• Alliance TotalCare 会员可享受部分例外条款。详情请参阅[此处]。 供应商手册.
• 为除 Medi-Cal 管理成员以外的所有成员提供联盟服务区外提供的服务的转介。
• 转介请求 WCM CCS 合格会员.
• 申请维护和交通福利 WCM CCS 合格会员.
• 医学营养治疗及肠营养产品 需要事先授权。
• 未列入联盟药品目录或超过目录规定的天数、使用期限、数量或费用限制的药品。请参阅 药房服务 了解更多关于提交药品预先授权申请的信息。

有关详细信息，请参阅 供应商手册 和 授权请求流程政策.

联盟的利用管理 (UM) 计划实施了全面的集成流程，可以积极地：

• 评估和管理向我们的会员提供的医疗资源的利用率。
• 追求已发现的改进机会。

UM 计划确保：

• 会员可获得相应数量和质量的医疗保健服务。
• 服务在适当的时间提供。

UM 计划确保所有会员都能平等获得适当、经济实惠的医疗保健资源。出于授权目的，如果请求的服务或医疗设备属于承保福利，并且被确定为医疗必需品，则将获得批准。

UM 计划提供了一种可靠的机制来审查、监控、评估和解决与利用相关的问题，以及推荐和实施干预措施以改善适当的利用和资源分配。

为确保决策的恰当性和标准化，医疗利用管理（UM）项目采用系统化、一致的医疗利用管理标准处理申请。临床诊疗决策由联盟经验丰富的合格UM团队根据联盟医疗利用管理工作组（UMWG）制定并批准的循证指南做出。在医疗必要性判定方面，联盟采用循证医疗必要性标准，并遵循决策层级。

联盟利用管理政策的副本可在下面的联盟政策部分查看。

决策层次

根据具体申请，可采用以下任何一项指导原则。即使申请未列入任何一项指导原则的涵盖范围，仍将审核其医疗必要性。审核层级顺序可能因会员所属的联盟业务线（TotalCare、Medi-Cal 或 IHSS）而异。

1. Medi-Cal 医疗必需指南（如有）。
2. 基于证据的指导方针，例如：
   • MCG 护理指南。
   • 医疗保险（CMS）指南。
3. 加州法规第 22 章第 5 部分标准。
4. Alliance Health Services 和 Pharmacy 的指导方针、政策和程序已获得 UMWG 的批准。
5. 共识声明和 国家认可的实践标准.
6. 其他健康计划制定的指南。
7. 专家意见：
   • 在联盟委员会任职的临床顾问。
   • 外部独立医学审查。
8. 对于符合 WCM CCS 资格的会员：
   • 使用所有当前和适用的 CCS 计划指南，包括 CCS 计划规定、CCS 编号字母和 CCS 计划信息通知，制定供计划首席医疗官或同等人员和其他护理管理人员针对会员的 CCS 合格情况使用的标准。
   • 如果不存在适用的 CCS 临床指南，则使用根据会员的 CCS 合格情况在医学上适当的循证指南或治疗方案。
9. 仅适用于居家支持服务 (IHSS)：行为健康利用审查标准（也称为医疗必要性标准）是指医疗服务计划用于批准、修改或拒绝授权申请的任何标准、准则、协议或指南。联盟不对 IHSS 业务线的精神健康和物质使用障碍治疗应用任何标准或指南审查，因为我们不审查也不要求对这类服务进行授权，无论是前瞻性、同期性还是回顾性审查。联盟赞助由非营利性临床专业协会世界跨性别健康专业协会 (WPATH) 提供的正式教育项目，旨在培训负责进行利用审查或做出跨性别服务医疗必要性决定的计划工作人员。联盟免费向服务提供者和联盟成员提供这些标准和材料。如果您想索取这些材料的免费副本，请致电联盟会员服务部，电话号码为 800-700-3874（TTY：800-735-2929 或 711）。该联盟开展评分者间信度测试并生成报告，以确保评分者间信度通过率至少达到 90%。评分者间信度测试衡量的是有权决定服务是否具有医疗必要性的个人在决策上的一致性。参见 UM 政策 404-1101 – 利用管理计划 了解更多信息。

其他补充资源

• 免疫实践咨询委员会 (ACIP) 疫苗建议
• 美国儿科学会临床实践指南摘要
• 美国放射学会适用性标准
• 美国糖尿病协会
• 疾病控制与预防中心
• 约翰霍普金斯医学研究中心
• 梅奥诊所临床资源
• 国家综合癌症网络：关于临床实践指南
• 美国医学专科委员会（ABMS）
• 美国国家心肺血液研究所：美国临床实践指南摘要  
• 美国预防服务工作组
• 惠勒斯的骨科教科书
• UpToDate：基于证据的临床决策支持
• 国家健康与临床优化研究所（NICE）
• 新英格兰医学杂志（NEJM）
• 疾病和病症：Medscape 参考
• NEJM 期刊观察
• 关于 MEDLINE 和 PubMed：资源指南
• 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)
• WPATH | 世界跨性别健康专业协会

医疗信件或药剂师信件也可能作为补充资源。

• 404-1101 附件 A 利用管理计划文档审核批准
• 404-1101 利用管理计划
• 404-1102 住院复查
• 404-1103 脱毛
• 404-1108 服务过度/不足利用的监控
• 404-1109 向服务提供者、会员和公众披露利用管理流程
• 404-1110 利用管理委员会职责和职能
• 404-1111 利用管理评估流程
• 404-1112 医疗必需品 - 医疗必需品条款的定义及其在授权请求中的应用
• 404-1113 外部独立医疗审查
• 404-1114 附件 A 矩阵连续护理要求
• 404-1114 持续护理
• 404-1115 绝症
• 404-1201 授权请求流程
• 404-1202 计划或合同医生下班后的可用性
• 404-1203 静脉曲张的外科治疗
• 404-1204 腹腔镜胆囊切除术授权流程
• 404-1303 转诊咨询请求流程
• 404-1305 筛查符合医疗条件的儿童并将其转介至加州儿童服务 (CCS) 计划
• 404-1306 延长（常设）转诊授权
• 404-1307 医疗第二意见
• 404-1309 会员访问自我推荐服务
• 404-1310 附件 A 会员转介至专业 P 的要求
• 404-1310 转介至区域外和非合同的授权流程
• 404-1312 艾滋病毒/艾滋病专家常设转诊
• 404-1313 初级保健提供者的职责，包括病例管理和促进以患者为中心的医疗之家
• 404-1314 有特殊医疗保健需求的儿童 (CSHCN)
• 404-1316 早期干预服务
• 404-1401 绝育同意书
• 404-1520 行政日标准
• 404-1521 住院当天发生出院、死亡或转院的情况
• 404-1523 产后住院
• 404-1524 Medi-Cal 会员的长期护理
• 404-1525 附件 A 专业护理机构护理水平矩阵
• 404-1525 Medi-Cal 专业护理计划政策
• 404-1526 为认知障碍联盟成员提供医院或专业护理机构保姆
• 404-1527 姑息治疗
• 404-1528 成人复杂病例管理
• 404-1529 出院后送餐计划福利
• 404-1530 儿科复杂病例管理
• 404-1601 附件 A DME 授权矩阵提供商
• 404-1601 耐用医疗设备 (DME) 授权
• 404-1603 医疗用品授权
• 404-1605 轮椅授权指南
• 404-1609 负压伤口治疗泵
• 404-1611 经皮神经电刺激 (TENS) 装置授权审查流程
• 404-1612 BiPAP 和 CPAP 装置授权流程
• 404-1613 座椅升降椅授权请求审核流程
• 404-1614 高频胸壁振动装置（背心）授权
• 404-1615 雾化器
• 404-1617 足部矫形器和假肢器具指南
• 404-1618 压缩服装
• 404-1702 向会员提供计划生育服务
• 404-1703 享受退伍军人福利的联盟成员
• 404-1704 附件 A 牙科麻醉医疗许可
• 404-1704 附件_B_PA_TAR_报销场景
• 404-1704 面向 Alliance Medi-Cal 会员的牙科麻醉
• 404-1705 Medi-Cal 会员牙科服务
• 404-1706 物理治疗指南
• 404-1707 为 Medi-Cal 会员提供的针灸服务
• 404-1708 脊椎按摩治疗服务
• 404-1709 诺克斯·基恩 (Knox Keene) 业务线的治疗
• 404-1710 针对 Medi-Cal 受助人的儿科治疗
• 404-1711 睡眠研究（多导睡眠检查/睡眠障碍测试）授权
• 404-1712 尿失禁生物反馈训练
• 404-1713 肌电图、神经传导研究
• 404-1714 技术评估
• 404-1715 基因检测
• 404-1716 表皮神经纤维密度研究
• 404-1719 家庭保健
• 404-1720 第二阶段心脏康复服务
• 404-1720 私人护理 EPSDT 福利
• 404-1721 产前胎儿监测
• 404-1723 主要器官移植授权流程
• 404-1724 从 PCP 办公室前往医院的交通
• 404-1725 非医疗运输
• 404-1726 非紧急医疗运输
• 404-1727 向联盟成员提供远程医疗服务
• 404-1728 避孕产品和服务
• 404-1729 肺康复服务
• 404-1730 医学营养治疗
• 404-1731 药物辅助治疗
• 404-1732 符合 CCS 资格的会员的维护和交通
• 404-1733 全关节置换
• 404-1734 过敏免疫治疗
• 404-1734 附件 A：免疫疗法授权申请清单
• 404-1735 长期体外心脏事件监测
• 404-1736 持续血糖监测
• 404-1737 脂肪乳切除术及其他脂肪切除术
• 404-1738 社区卫生工作者服务
• 404-1739 助产服务
• 404-1743 中级护理机构/残障人士之家
• 404-1744 系统控制政策
• 404-1745 社区支持医疗定制膳食政策
• 404-1746 社区支持住房押金政策
• 404-1747 社区支持住房过渡导航服务政策