회원 양식 – 양식 찾기

온라인으로 주치의 선택 양식을 작성하시면 회원 서비스에서 귀하의 요청을 검토할 것입니다.

이 양식을 작성하여 귀하의 의료 정보가 포함된 기밀 커뮤니케이션이 대체 주소, 이메일 또는 전화번호로 전달되도록 요청할 수 있습니다.

연맹은 역일 기준으로 5일 이내에 귀하의 불만 사항이나 항소를 서면으로 접수했음을 인정하고, 역일 기준으로 30일 이내에 불만 사항이나 항소에 대해 서면으로 답변할 것입니다.

Medi-Cal 및 기타 건강 보험이 있는 경우, 기타 보험 정보가 변경될 때마다 업데이트해야 합니다.

보장되는 서비스에 대한 환급을 요청하려면 회원 환급 청구 양식을 작성하세요. 이 양식에 대해 질문이 있거나 도움이 필요한 경우 회원 서비스 부서(800-700-3874)로 전화해 주십시오.

미성년자의 비응급 의료 수송에 동의하려면 부모 또는 보호자가 이 양식을 작성해야 합니다.

Alliance에서는 Alliance 회원 ID 카드, 회원 핸드북 또는 인쇄된 서비스 제공자 명부를 우편으로 보낼 수 있습니다. 요청한 자료를 받는 데 영업일 기준 최대 10일이 걸릴 수 있습니다.

귀하의 건강 정보 사본을 원하거나 귀하의 정보가 다른 조직과 공유되는 방식을 제한하려는 경우 개인 정보 보호 요청을 할 수 있습니다.

Alliance 의료 기록 사본을 받으려면 기록 접근 요청 양식을 작성해 주세요.

개인 대리인을 요청하려면 이 양식을 작성하세요. 귀하를 대신하여 의료 결정을 내릴 개인 대리인을 선택할 수 있습니다.

주소나 전화번호가 변경된 경우, Alliance와 카운티의 Medi-Cal 사무소에 모두 연락하여 연락처 정보를 업데이트해야 합니다.

Medi-Cal 및 기타 건강 보험이 있는 경우, 기타 보험 정보가 변경될 때마다 업데이트해야 합니다.