Formulario de Referencia a Manejo Mejorado del Cuidado para adultos (21 años de edad o más)
Para derivaciones de adultos a servicios de administración de atención mejorada (ECM).
Autoservicio en línea
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Elija Doctor de Cuidado Primario
Llene el Formulario para Elegir un Doctor de Cuidado Primario en línea, y Servicios para Miembros revisará su solicitud.
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Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia de Miembros de Accesibilidad y Adaptabilidad Ambiental (Environmental Accessibility and Adaptability, EAA, por sus siglas en inglés)
Para referencias a servicios de Apoyos Comunitarios.
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Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia de Miembros para Comidas
Para referencias de miembros de comidas a servicios de apoyo comunitario.
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Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia de Vivienda para Miembros
Para referencias de alojamiento de miembros a servicios de apoyo comunitario.
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Apoyos comunitarios: Referencia para servicios de cuidado personal y domésticos y servicios de relevo para cuidadores
Para referencias de servicios de cuidado personal y de ama de casa y servicios de relevo a servicios de apoyo comunitario.
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Formulario De Solicitud De Comunicaciones Confidenciales
Puede llenar este formulario para solicitar que las comunicaciones confidenciales que contengan su información médica se envíen a una dirección, correo electrónico o número de teléfono alternativo.
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Formulario de Quejas/Apelacíon
La Alianza reconocerá la recepción de su queja o apelación por escrito dentro de cinco (5) días calendario, y responderá a su queja o apelación por escrito en un plazo de treinta (30) días calendario.
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Divulgación de Información
Los proveedores y los socios de la comunitarios pueden utilizar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés).
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Información del Seguro
Si usted cuenta con Medi-Cal y con otro seguro de salud, debe actualizar la información de su otro seguro cada vez que tenga algún cambio.
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Formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros
Llene el formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros para pedir el reembolso de los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 800-700-3874.
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Formulario de consentimiento para menores para transporte médico que no sea de emergencia
Este formulario debe ser completado por un padre o tutor para dar su consentimiento al transporte médico que no sea de emergencia para un menor.
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Pedir Tarjeta de Identificación, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores
La Alianza puede enviarle por correo una tarjeta de identificación de miembro de la Alianza, un Manual para Miembros o un Directorio de Proveedores impreso. Puede tomar hasta 10 días hábiles para recibir el material solicitado.
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Solicitud de privacidad
Puede presentar una solicitud de privacidad si desea obtener una copia de su información de salud o limitar la forma en la que se comparte su información con otras organizaciones.
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Formulario para Solicitud de Acceso a Archivos
Complete el formulario de solicitud de acceso a registros para obtener una copia de sus registros médicos de Alliance.
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Solicitud de un representante personal
Llene este formulario para solicitar un representante personal. Puede elegir un representante personal para que tome decisiones sobre su cuidado de salud en su nombre.
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Actualizar Información de Contacto
Si su dirección o número de teléfono cambian, tendrá que comunicarse con la Alianza y con la oficina de Medi-Cal de su condado para actualizar su información de contacto.
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Actualización de otro seguro de salud
Si usted cuenta con Medi-Cal y con otro seguro de salud, debe actualizar la información de su otro seguro cada vez que tenga algún cambio.
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Formulario de solicitud del Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (WCMFAC)
El Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (Whole Child Model Family Advisory Committee; WCMFAC, por sus siglas en inglés) representa las necesidades e inquietudes de las familias de niños elegibles para CCS. Llene este formulario para solicitar unirse al comité.
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Formulario de referencia a Manejo Mejorado del Cuidado para jóvenes (20 años de edad o menos)
Para derivaciones de jóvenes a servicios de administración de atención mejorada (ECM).
