计划全因再入院提示表

奖励将在第 4 季度结束后按年度支付给关联的初级保健提供者 (PCP)。有关更多信息，请参阅 CBI 技术规格.

• 指数解除日期的管理成员。
• 双重覆盖成员。
• 在评估年度内接受临终关怀、接受临终关怀服务或去世的成员。.
• 急性住院治疗 任何 关于出院申请，有以下几点需要说明：
  • 对妊娠或围产期状况的主要诊断。
  • 计划住院治疗 任何 以下的：
    • 维持化疗的主要诊断。
    • 康复的主要诊断。
    • 器官移植（肾脏、骨髓、器官和自体胰腺细胞移植）。.
    • 可能在没有明确急性诊断的情况下进行的计划性手术。例如，在没有明确急性诊断的情况下进行冠状动脉旁路移植术、上肢引流术和腰骶关节融合术。.
• 住院记录中，入院日期与出院日期相同。.

该措施的数据是使用索赔收集的。

根据《家庭实践杂志》的报道，导致再入院的常见因素有：

• 感觉还没有做好出院的准备。
• 日常活动困难。
• 难以获取出院药物。
• 难以坚持服用出院药物。
• 缺乏社会支持。¹

美国医疗保健研究与质量署的调查结果表明，黑人和西班牙裔患者的再入院率高于白人患者，而这些再入院情况本可避免。造成再入院率差异的因素有很多，包括：

• 语言障碍和获得翻译的途径。
• 健康素养。
• 文化上适合的患者教育。
• 健康的社会决定因素。
• 心理健康。
• 合并症。²

[1] White, MD, B., Carney, PhD, P., Flynn, MD, J., Fields, MD, MHA, S., 及家庭医学系。(2014年2月)。通过初级保健实践转型减少医院再入院率。《家庭医学杂志》。检索自 https://www.mdedge.com/jfponline/article/80074/practice-management/reducing-hospital-readmissions-through-primary-care.

[2] https://essentialhospitals.org/wp-content/uploads/2016/01/OMH_Readmissions_Guide.pdf.

• 教育所有成员：
  • 出院后，请致电其 PCP 办公室进行随访预约。
  • 致电 联盟 护士咨询热线: 844-971-8907所有联盟成员如有问题或疑虑而无法联系到他们的 PCP，均可每周 7 天、每天 24 小时联系。
  • 使用 问我 3^®: 有益于健康的好问题 在访问期间 鼓励他们向医疗服务提供者询问三个具体问题，以更好地了解他们的健康状况以及他们需要做些什么才能保持健康。

1. 1. 1. 我的主要问题是什么？
      2. 我需要做什么？
      3. 为什么我这样做很重要？

• 使用“五个为什么” 了解会员的见解，了解他们来医院的原因。例如，采访可能会发现，一名会员没有服药，这导致她再次住院。
  • 她为什么不吃药？因为她没有药，所以她不吃药。
  • 为什么？她没有从药房拿药。
  • 为什么？她没有交通工具去药房。继续询问，直到您找到您的团队可以解决的机会。
• 指派临床工作人员负责：
  • 监控 关联成员住院入院 报告 提供商门户 作为追踪最近入院的相关成员的工具。
  • 联系最近出院的患者 从住院治疗到安排患者进行随访，可以通过远程医疗实现，并计入出院后护理CBI指标。一些诊所已成功优先安排随访。事实证明，远程医疗出院后随访与面对面随访一样有效，而且可能更具成本效益。.³
  • 利用随访对患者进行教育 告知患者其诊断和用药情况，并评估患者对出院计划和用药的理解程度。成功的技巧包括使用…… 回授法 以提高患者的理解和依从性。
  • 出院后几天与患者联系 访问 重申护理计划并与患者进行回访。出院后电话随访已被证明可以降低患者再次入院率，并且在临近出院日期时效果最佳。.
  • 追踪并了解诊所中最脆弱的患者趋势。 在重新入院之前，尝试多次向最脆弱的人伸出援手。对于重新入院风险较高的成员，提供：
    • 药物调和。
    • 为会员和护理人员提供自我管理培训，帮助会员确定何时处理急性恶化情况以及何时及时寻求 PCP 的护理。
  • 实施出院后门诊，以创新方式改善护理过渡并降低再入院率。.

[3] Areeba Zain、Derek Baughman、Abdul Waheed。《接受面对面与远程医疗出院随访护理的患者的医院再入院率》。JABFM 2024 年 3 月，37(2):166-171；检索自 https://www.jabfm.org/content/37/2/166.abstract.

• 联盟文化和语言服务 可供网络提供商使用。
  • 语言协助服务 – 如需资料，请致电 800-700-3874，分机号 5504。.
  • 电话口译服务 – 每周 7 天，每天 24 小时，直接联系电话口译员。.
  • 口译服务——可为与会员的预约申请口译服务。.
  • 虚拟远程口译 (VRI) 服务 – 当无法或难以联系到现场口译员时。.
  • 有关文化和语言服务计划的信息，请致电联盟健康教育热线 800-700-3874，分机 5580，或发送电子邮件至 [email protected].
• 联盟增强护理管理 (ECM) 和社区支持。
  • 通过联盟提供商门户、电子邮件 ([email protected]，邮寄或传真，或拨打电话 831-430-5512。
  • 如需复杂护理管理和护理协调，请致电护理管理团队：800-700-3874（TTY：拨打 711）。
• 联盟健康教育和疾病管理计划 – 健康计划推荐表. 如有任何疑问，请拨打联盟健康教育热线 800-700-3874，分机号 5580。.
• 联盟运输服务 适合交通不便的患者。
  • 对于非紧急医疗运输 (NEMT) 服务，请拨打 800-700-3874，分机 5640（TTY：拨打 711）。.
  • 对于非医疗运输 (NMT) 服务，请拨打 800-700-3874，分机号 5577（TTY：拨打 711）。.
• 始终使用复述教学工具包！ – 医疗保健发展研究所。.
• 行为健康初级保健提供者 (PCP) 转诊表.
• 通过患者及其家属的参与来提高基层医疗机构的患者安全指南 – 医疗保健研究与质量署。.