Para sa mga referral ng nasa hustong gulang sa Mga Serbisyo ng Enhanced Care Management (ECM), dapat kumpletuhin ng mga provider ang form ng referral na ito.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang suriin ang status ng isang kahilingan sa pahintulot.
Dapat gamitin ng mga provider ang form na ito ng Autism Evaluation para i-refer ang mga miyembro ng Alliance na wala pang 21 taong gulang na maaaring makinabang mula sa autism evaluation at/o behavioral health treatment (BHT), kabilang ang Applied Behavior Analysis (ABA).
Maaaring kumpletuhin ng mga provider ang form na ito upang i-refer ang isang miyembro sa mga lokal na serbisyo sa koordinasyon ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali.
Ang mga advance na direktiba na ito ay madaling basahin at maunawaan ng mga pasyente.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito para sa mga referral sa Care Management (CM) Services, kabilang ang Complex Case Management at Care Coordination.
Maaaring ipadala ng mga provider ang form na ito sa Alliance kasama ang kanilang nilagdaang Kasunduan sa Mga Serbisyo.
Ang mga provider na tumatanggap ng mga bayad sa ilalim ng isang Kasunduan sa Mga Serbisyo na $100,000 o higit pa ay kinakailangang isumite ang form ng Certification Tungkol sa Lobbying sa Alliance.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang magtanong tungkol sa mga serbisyo ng CBAS para sa mga miyembro ng Alliance.
Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.
Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.
Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.
Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.
Maaaring gamitin ng mga provider ang sample na form na ito upang makakuha ng pahintulot para sa isterilisasyon o hysterectomy. Malaya ang mga provider na i-duplicate ang form na ito at idagdag ang kanilang letterhead.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang magsumite ng mga naitama na claim. Ang form ay dapat makumpleto nang buo at ang paghahabol ay dapat na kalakip. Upang maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso, mangyaring huwag i-staple ang claim sa form.
Ang mga kalahok na tagapagbigay ng ospital ay kinakailangang kumpletuhin at isumite ang form na ito sa Alliance sa isang quarterly na batayan.
Sumangguni sa Checklist ng DHCS Facility Site Review (FSR) para tumulong sa paghahanda para sa mga pagsusuri sa site ng pasilidad.
Sumangguni sa Checklist ng DHCS Medical Record Review (MRR) para tumulong sa paghahanda para sa mga pagsusuri sa medikal na rekord.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Ang application na ito ay ginagamit upang i-enroll ang mga provider bilang Trading Partners para sa iba't ibang mga transaksyon sa EDI, tulad ng 837 Electronic Claims Submission, 835 Electronic Remittance Advice at iba pa.
Upang i-disenroll ang iyong miyembro mula sa Enhanced Care Management o Community Supports, dapat kumpletuhin ng mga provider ang form na ito.
Mangyaring kumpletuhin ang self-assessment ng pagsunod ng iyong pasilidad sa Critical Element Criteria ng DHCS.
Pakigamit ang form na ito para kumpirmahin kung naghahatid ka ng Mga Serbisyong Nagpapatibay ng Kasarian (ngunit hindi limitado sa mga serbisyong nakalista sa Seksyon 1367.28.) sa mga miyembro ng Alliance.
Upang i-refer ang isang miyembro ng Alliance sa isa sa aming mga programa, mangyaring kumpletuhin ang Health Programs Referral Form at i-fax ito sa Alliance Health Programs.
Mangyaring i-fax ang nakumpletong form na ito, kasama ang Prior Authorization Form/TAR, sa Alliance Pharmacy Department sa (831) 430-5851.
Maaaring gamitin ng mga provider at kasosyo sa komunidad ang form na ito upang hilingin na ang Alliance ay maglabas ng impormasyon na may kaugnayan sa isang miyembro ng Alliance na itinuturing na protektadong impormasyon sa kalusugan.
Kinakailangan ang paunang pag-apruba upang ma-access ang lahat ng serbisyo ng interpreter.
Upang mag-ulat ng anumang mga alalahanin o isyu sa aming mga serbisyo ng tulong sa wika, mangyaring kumpletuhin ang aming Form ng Pagtiyak sa Kalidad ng Mga Serbisyo ng Interpreter.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang ipaalam sa Alliance ang lahat ng locum tenens bago sila magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro ng Alliance. Ang Locum tenens ay mga provider na pansamantalang pumapalit sa, o cover, para sa isa pang provider.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang humiling ng pahintulot para sa pangmatagalang pangangalaga.
Kinakailangan ng mga provider na mag-ulat ng mga kondisyong maiiwasan ng provider sa DHCS sa loob ng limang araw ng trabaho pagkatapos matuklasan sa pamamagitan ng kanilang secure online na portal ng pag-uulat.
Maaaring gamitin ng mga tagapagbigay ng ngipin ang form na ito upang makakuha ng feedback mula sa tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) ng miyembro ng Alliance tungkol sa paggamit ng general anesthesia o IV sedation para sa mga pamamaraan ng ngipin.
Maaaring mag-download at mag-print ang mga provider ng Mga Form para sa Karaingan ng Miyembro para magsumite ng reklamo ang mga miyembro
Maaaring mag-download at mag-print ang mga provider ng Mga Form para sa Karaingan ng Miyembro para magsumite ng reklamo ang mga miyembro
Pagkatapos suriin ang impormasyon, kilalanin na natapos mo na ang pagsasanay. Pakitandaan na ang pagsusuri ay dapat makumpleto bago ang ika-10 araw ng negosyo ng buwan.
Pagkatapos suriin ang impormasyon, kilalanin na natapos mo na ang pagsasanay.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Maaaring gamitin ng mga provider ang OHC Referral Form upang iulat ang iba pang saklaw sa kalusugan ng isang miyembro ng Alliance.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang subaybayan ang mga kahilingan ng pasyente para sa mga form ng reklamo/karaingan.
Kinakailangang kumpletuhin ng mga provider ang form na ito para sa bawat miyembro na nangangailangan ng non-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) bago maaprubahan ang transportasyon.
Hinihikayat ng Alliance ang mga provider na magkaroon ng mga pag-uusap tungkol sa end-of-life planning na nangyayari sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman, na nagpapahintulot sa kanila na pumili ng mga paggamot na gusto nila at tumulong na matiyak na ang kanilang mga kahilingan ay tinutupad ng mga medikal na tagapagkaloob.
Gamitin ang form na ito upang magsumite ng mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ng inireresetang gamot para sa mga miyembro ng Alliance Care IHSS.
Gamitin ang form na ito para sa chemotherapy, mga kahilingan sa HCPCS J-code at iba pang mga kahilingan sa IV na gamot na pinangangasiwaan ng doktor/ospital.
Maaaring gamitin ng mga kinontratang provider ang form na ito upang humiling ng impormasyon sa rate ng reimbursement mula sa Alliance. Mangyaring basahin ang tab ng mga tagubilin sa kabuuan nito bago punan at isumite ang form.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang gumawa ng mga simpleng pagbabago sa isang umiiral nang paunang awtorisasyon.
Ang Senate Bill 137 ay nag-aatas sa Alliance na humingi ng updated na impormasyon mula sa mga provider sa regular na batayan upang matiyak na ang pinakatumpak na data para sa iyong kasanayan ay kasama sa aming Mga Direktoryo ng Provider.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang mag-ulat ng sobrang bayad na ginawa ng Alliance.
Ang pagpapaalam sa Alliance tungkol sa mga pagbabago sa iyong kasanayan ay magtitiyak na maipapadala ang mga sulat sa isang tamang address, ang mga pagbabayad ay tumpak na binabayaran, at ang kasalukuyang mga kawani lamang ang may access sa impormasyon sa Portal ng Provider.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang maghain ng hindi pagkakaunawaan sa Alliance.
Upang makapag-set up ng Provider Portal account, ang mga provider ay kinakailangang basahin at tanggapin ang Kasunduan sa Pagbabahagi ng Impormasyong Pangkalusugan.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito para sa pagpapatunay ng doktor sa diagnosis/plano ng paggamot.
Kumpletuhin ang form na ito para humiling na ang isang miyembro ng Alliance ay maitalaga sa isang bagong primary care provider (PCP).
Ang Alliance ay dapat magkaroon ng kumpletong form na ito at isang W-9 sa file upang iproseso ang mga paghahabol at/o mga pahintulot.
Kinakailangan ang paunang pag-apruba upang ma-access ang lahat ng serbisyo ng interpreter.
Ang mga provider na gustong mangasiwa ng Synagis sa kanilang opisina ay kinakailangang magsumite ng Statement of Medical Necessity kasama ang paunang kahilingan sa awtorisasyon.
Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang humiling ng non-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) para sa mga miyembro ng Alliance.
Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang humiling ng awtorisasyon para sa mga serbisyo ng outpatient, mga awtorisadong referral sa labas ng lugar at mga kahilingan para sa matibay na kagamitang medikal.
Para sa mga referral ng kabataan sa Mga Serbisyo sa Enhanced Care Management (ECM), dapat kumpletuhin ng mga provider ang form ng referral na ito.
