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医生管理的药物（针对 Medi-Cal 和 IHSS）

医生/机构管理的药品（PAD）作为医疗索赔的药品福利管理程序概述如下政策 403-1104 – 药学与治疗学委员会的使命、组成和职能和政策 403-1141 – 需要事先授权的医生/机构管理的药物联盟药房和治疗学 (P&T) 委员会每季度召开一次会议，审查和更新联盟的医生管理药品清单、临床标准、限制和其他药品福利管理程序。

一些医生/机构管理的药物（PAD）被标为 医疗索赔 可能需要联盟的事先授权（PA）。

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事先授权标准和政策

事先授权 (PA) 标准均基于药学和治疗委员会的建议。如果由医生管理的需要事先授权的药物没有 PA 标准，则将根据联盟政策以及国家认可的标准对其进行医疗必要性审查。

不在医生管理的药物清单中、不符合限制或超出限制的 PAD 例外情况需要事先授权，并将接受医疗必要性审查。有关 PAD 授权审查流程的更多信息，请参阅政策 403-1141 – 需要事先授权的医生/机构管理的药物.

生物仿制药

联盟更倾向于使用生物仿制药，而非品牌生物制剂。有关更多信息，请参阅政策 403-1142 - 生物仿制药.

西纳吉斯

对于希望在其办公室管理 Synagis 的供应商， Synagis 医疗必要性声明表必须与事先授权申请一起提交。联盟将为符合政策中列出的使用条件的成员提供 Synagis 服务 403-1120 – Synagis.

医生管理的药物被划归到按服务收费的 Medi-Cal

对于 Medi-Cal 会员，联盟不承保用于治疗 HIV/AIDS/乙肝、酒精和海洛因戒毒和依赖、凝血因子障碍和抗精神病药物的药物，这些药物列在“按人头收费/非按人头收费药物”中。 MCP：Medi-Cal 提供者手册第 1 部分中的县组织卫生系统 (COHS) 部分。这些划出或非按人头收费的药物应由 Medi-Cal 按服务付费 (FFS) 支付。有关更多信息，请参阅账单和报销部分.

提交医生管理的药品授权请求

授权请求医生管理的药物被称为 医疗索赔 可以通过以下方式提交给联盟。PA 申请最好通过以下方式提交：联盟门户。如果通过传真或邮寄，事先授权请求必须在处方药预授权申请表. 以其他形式提交的请求将被视为无效。

通过以下方式提交作为医疗索赔收费的医生管理药品的授权请求：

联盟供应商门户（首选）。
传真：831-430-5851。
美国 (US) 邮箱：
加州中部健康联盟
卫生服务部 – 药房
邮政信箱 660012
斯科茨谷，加利福尼亚州 95067-0012

如果您对紧急事先授权请求有疑问，请致电联盟药房部 831-430-5507 或 800-700-3874，分机 5507。营业时间为周一至周五，上午 8 点至下午 5 点，节假日除外。

要完成事先授权请求，二 必须提供以下信息：

会员姓名、身份证号码和出生日期。
请求提供商的名称和联系信息。
请求药品或物品的描述。如果请求医生或机构管理的药品，则必须包含医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码。
开药者姓名、NPI、地址、电话号码和传真号码。
服务提供商名称、NPI、地址、电话号码和传真号码（如果与开处方者不同）。
最准确描述药物适应症的诊断（或 ICD 代码）。请列出所有医学相关诊断以供审核。
每次管理或每次服务日期 (DOS) 请求的数量。
请求的管理或 DOS 数量。
使用指南。
预期治疗持续时间。
支持所请求药品或物品的医疗必要性的适当临床信息的文件，包括：
- 针对此症状的其他药物或疗法已尝试过但失败了。请说明结果。
- 为什么不能使用首选替代方案。
- 任何支持诊断和医疗依据的附加信息，例如实验室结果和专家咨询。

不完整和/或难以辨认的表格可能会被拒绝或作废。

有关授权审查流程的更多信息，请参阅政策 403-1103 – 药房授权请求审核流程.

事先授权申请表及其他表格

处方药预授权申请表.
治疗授权申请 (TAR) 表格（仅限 PAD）。

在下列情况下，包括特定于治疗类别或药物的形式以及上述 PA 或 TAR 形式或联盟门户提交。提交这些附加信息可使审核过程更快、更高效。

注射药物的事先授权信息请求：使用此表格进行化疗、HCPCS J 代码请求以及由医生/医院管理的其他静脉药物请求。
Synagis 医疗必要性声明：如果 Synagis 要在医院/提供商办公室使用，请使用此项。联盟将为符合政策中列出的使用条件的成员提供 Synagis 保险 403-1120 – Synagis.

为新会员提供持续护理

计费和报销

收费医疗补助计划 (Medi-Cal) 药品的计费和报销

对于 Medi-Cal 会员，联盟不承保用于治疗 HIV/AIDS/乙肝、酒精和海洛因戒毒和依赖、凝血因子障碍和抗精神病药物的药物，这些药物列在“按人头收费/非按人头收费药物”下。 MCP：Medi-Cal 提供者手册第 1 部分中的县级组织卫生系统 (COHS) 部分。这些被划出或非按人头收费的药物应由 Medi-Cal 按服务付费 (FFS) 支付。划出药物按服务付费报销程序可在 Medi-Cal 提供商手册。