请求个人代表

填写此表格以申请个人代表。您可以选择个人代表来代表您做出医疗保健决定。此人将有权访问您的所有个人健康信息。如果您有疑问，请致电 800-700-3874，分机 5505 联系会员服务部。

请寄回至：
联盟成员服务
邮政信箱 660015
加利福尼亚州斯科茨谷，邮编95067

或者发送电子邮件： [email protected]
或传真至：831-430-5856

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