نموذج طلب تصريح مسبق للأدوية الموصوفة طبيًا أو نموذج طلب استثناء للعلاج بالخطوات
استخدم هذا النموذج لتقديم طلبات الترخيص المسبق للأدوية الموصوفة طبيًا لأعضاء Alliance Care IHSS. أرسل فاكسًا إلى MedImpact على الرقم (858) 790-7100. إذا كانت لديك أية أسئلة، اتصل بـ MedImpact على الرقم (800) 788-2949.
بالنسبة لطلبات الترخيص المسبق للأدوية الموصوفة طبيًا لأعضاء Medi-Cal، راجع www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.
الأدوية التي يديرها الطبيب
استخدم هذا النموذج لتقديم طلبات الحصول على موافقة مسبقة على الأدوية التي يصفها الطبيب إلى التحالف. أرسله بالفاكس إلى قسم الصيدلة في التحالف على الرقم 831-430-5851. لمزيد من المعلومات، يُرجى مراجعة الأدوية التي يتم إعطاؤها بواسطة الطبيب (لبرنامج Medi-Cal وIHSS) - تحالف وسط كاليفورنيا للصحة.
انقر على الصورة أدناه لفتح ملف PDF:
اتصل بقسم الصيدلة
هاتف: 831-430-5507
فاكس: 831-430-5851
من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5 مساءً
موارد الموفر
آخر أخبار المزود
